La caisse-maladie paie-t-elle la pilule et les autres contraceptifs ?

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base prend en charge les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie (art. 25, al. 1, LAMal), ainsi que certaines mesures de prévention, les prestations en cas de maternité et quelques cas particuliers. Elle ne peut pas prendre en charge d’autres coûts (art. 34, al. 1, LAMal). Les moyens de contraception n’entrent dans aucun de ces groupes. Le Conseil fédéral l’a justifié ainsi dans son avis du 21.08.2019 sur la motion 19.3660 : les contraceptifs oraux et les stérilets ne servent ni à prévenir ni à traiter une maladie, et ne constituent pas une prestation en cas de maternité ; leur remboursement ne relève donc pas de l’assurance de base.

L’assurance de base ne rembourse les médicaments que s’ils sont prescrits par une médecin, figurent dans la liste des spécialités et servent à traiter une maladie (art. 25, al. 2, let. b, et art. 52, al. 1, let. b, LAMal). Si une médecin te prescrit une préparation hormonale pour traiter une maladie, la question est différente de celle de la contraception : le remboursement dépend alors de l’inscription de cette préparation précise pour cette indication dans la LS. Le glossaire explique ce que la LS signifie en général pour les médicaments. C’est ta médecin et ta caisse qui jugent si ton cas en fait partie, pas nous.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire des soins ambulatoires est régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). La loi n’y prescrit aucune contribution aux moyens de contraception. Chaque caisse fixe dans ses CGA si un produit paie quelque chose, par exemple :

• si les moyens de contraception sont inclus ou expressément exclus,
• si la contribution ne vaut que pour les moyens prescrits par un médecin,
• s’il existe un pourcentage, un montant maximal par année ou les deux,
• si les moyens achetés en pharmacie sans ordonnance comptent.

Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce qui fait foi, ce sont toujours les CGA et les renseignements de ta caisse. Avant de conclure, vérifie si une prime complémentaire vaut la peine pour une telle contribution : si le complément coûte plus par année qu’il ne rembourse, tu paies la contraception moins cher toi-même.

Conditions

• Pas de prestation de l’assurance de base : il n’existe aucune condition dans laquelle l’assurance de base paie les moyens de contraception ; une ordonnance n’y change rien.
• Payer soi-même : si tu achètes un moyen sans ordonnance en pharmacie, il s’agit d’automédication. Même avec une ordonnance, tu paies la contraception toi-même si aucune assurance complémentaire ne la couvre.
• Rien pour la franchise : seuls les coûts des prestations de l’assurance de base comptent pour la franchise et la quote-part (art. 64, al. 2, LAMal). Tu n’envoies donc les factures de contraceptifs, au mieux, qu’à une assurance complémentaire.
• La prévention est couverte : l’assurance de base paie l’examen gynécologique préventif au rythme de l’art. 12e, let. b, OPAS, avec franchise et quote-part de 10 %. La disposition exclut expressément la recherche de papillomavirus humains lors du dépistage.
• Participation aux coûts non assurable : aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64, al. 8, LAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, des prix supposés et une valeur contractuelle supposée. Jana a 22 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Dans l’année, elle achète sur ordonnance quatre boîtes de pilules à CHF 60.00 (supposé) et se rend une fois à l’examen gynécologique préventif, CHF 180.00 (supposé). Elle n’a pas d’autres frais de santé. La franchise et la quote-part suivent l’art. 64 LAMal et l’art. 103 OAMal ; la contribution de l’assurance complémentaire est un exemple de contrat.

Le niveau de franchise adéquat dépend de la prime et des coûts couverts attendus ; les moyens de contraception n’entrent pas dans ce calcul. Le calculateur de franchise montre le point de bascule entre deux franchises, et les fiches des caisses-maladie indiquent les chiffres clés et les contacts des caisses.

Comment procéder

1. Planifier les coûts de façon réaliste : compte le prix complet de ton moyen de contraception sur toute l’année, car l’assurance de base n’y contribue pas.
2. Traiter la prévention à part : tu envoies la facture de l’examen gynécologique préventif à l’assurance de base, même si elle reste sous la franchise.
3. Lire l’assurance complémentaire : si tu as une assurance complémentaire des soins ambulatoires, cherche « contraception » ou « contraceptifs » dans les CGA et envoie-y les justificatifs.
4. Demander un soutien : si ton budget ne suffit pas, renseigne-toi auprès du service social de ta commune ou d’un centre cantonal de conseil en santé sexuelle ; le Conseil fédéral renvoie pour cela aux cantons et aux communes.

Erreurs fréquentes

• Croire qu’une ordonnance vaut prise en charge. Même prescrits par un médecin, les moyens de contraception ne sont pas payés par l’assurance de base.
• Imputer la contraception sur la franchise. Les contraceptifs payés de ta poche ne réduisent pas ta franchise.
• Croire que toutes les assurances complémentaires se valent. Chaque produit règle lui-même si et combien il contribue.
• Ne pas envoyer la facture de l’examen préventif. Il s’agit d’une prestation de l’assurance de base, qui compte pour la franchise.

État au 25.09.2026 : les motions 19.3660 et 22.3270 sont liquidées, l’assurance de base n’a aucune obligation de prendre en charge les moyens de contraception. Tu trouves d’autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ? et les notions liées aux coûts dans le glossaire.