La caisse-maladie paie-t-elle l’interruption de grossesse ?

Ce que paie l’assurance de base

En Suisse, une interruption de grossesse n’est pas punissable aux conditions de l’art. 119 CP. Si elle est non punissable, l’assurance obligatoire des soins prend en charge, selon l’art. 30 LAMal, les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Cela vaut dans toutes les caisses-maladie et dans tous les modèles d’assurance. Il n’y a besoin ni d’assurance complémentaire ni de questions de santé pour cela.

Les prestations « comme en cas de maladie » sont l’examen et le traitement médicaux, les médicaments et analyses prescrits et, au besoin, le séjour en division commune d’un hôpital (art. 25 al. 2 LAMal). Tu décides avec ta médecin si l’interruption se fait par médicaments ou par intervention chirurgicale ; pour la caisse, les deux sont une prestation selon l’art. 30 LAMal.

Les coûts sont soumis à la participation aux coûts habituelle : d’abord la franchise, puis 10 % de quote-part jusqu’à CHF 700 par an au maximum pour les adultes (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 al. 2 OAMal). L’exemption de la participation aux coûts en cas de maternité concerne les prestations spécifiques de maternité (art. 64 al. 7 let. a LAMal), dont les deux contrôles du tableau, ainsi que les prestations comme en cas de maladie de la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal). L’art. 64 al. 7 LAMal ne mentionne pas expressément l’interruption de grossesse selon l’art. 30 LAMal. Le moyen le plus fiable de savoir comment ta caisse décompte une interruption à partir de la 13e semaine est donc de le lui demander directement.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour l’interruption elle-même, aucune assurance complémentaire n’est nécessaire, car l’assurance de base la prend en charge comme prestation obligatoire. Une assurance complémentaire régie par la LCA peut tout au plus compléter ce que l’assurance de base ne couvre pas, par exemple une chambre en division semi-privée ou privée lors d’un séjour hospitalier. Les conditions générales d’assurance (CGA) de ta caisse indiquent si c’est le cas et dans quelle mesure.

Aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Si tu veux examiner une assurance complémentaire d’hospitalisation, tu trouveras la structure des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce sont toujours les CGA et les renseignements de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Non-punissabilité : la caisse ne paie qu’une interruption non punissable au sens de l’art. 119 CP. Pendant les douze premières semaines, il faut ta demande écrite, et tu fais valoir que tu te trouves en situation de détresse (art. 119 al. 2 CP).
• Médecin : l’interruption est pratiquée par une médecin ou un médecin habilité à exercer sa profession. Les cantons désignent les cabinets et les hôpitaux qui remplissent les conditions nécessaires à une pratique de l’interruption dans les règles de l’art et au conseil approfondi (art. 119 al. 4 CP).
• Entretien et guide : avant une interruption pendant les douze premières semaines, la médecin mène personnellement un entretien approfondi, informe des risques pour la santé et remet, contre signature, un guide indiquant les centres de consultation gratuits, les services d’aide et les informations sur l’adoption (art. 120 al. 1 let. b CP).
• Moins de 16 ans : la médecin s’assure que tu t’es adressée à un centre de consultation spécialisé pour les mineurs (art. 120 al. 1 let. c CP). Si une femme est incapable de discernement, il faut le consentement de son représentant légal (art. 119 al. 3 CP).
• Franchise et quote-part : les adultes paient la franchise choisie et 10 % de quote-part. Pour les enfants jusqu’à 18 ans, il n’y a pas de franchise ordinaire et au maximum CHF 350 de quote-part par an (art. 64 al. 4 LAMal, art. 103 al. 2 OAMal) ; les parents peuvent toutefois avoir choisi une franchise à option. La participation aux coûts d’un enfant mineur est due par les parents (art. 64 al. 1bis LAMal).
• Facturation et protection des données : le cabinet adresse la facture soit à toi (tiers garant), soit directement à la caisse (tiers payant) et, dans le second cas, t’envoie une copie de la facture (art. 42 al. 1 à 3 LAMal). À ta demande, il ne doit communiquer les données médicales qu’au médecin-conseil de la caisse (art. 42 al. 5 LAMal).
• Annonce sans nom : l’interruption est annoncée à l’autorité de santé à des fins statistiques, l’anonymat de la femme étant garanti (art. 119 al. 5 CP). L’OFS publie les chiffres chaque année.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des coûts supposés. Nina a 24 ans et n’a encore eu aucun coût de santé pendant l’année en cours. Son interruption de grossesse à la huitième semaine coûte, par hypothèse, CHF 800.00 ; le montant effectif dépend de la méthode, du tarif et du lieu. La franchise et la quote-part suivent l’art. 64 LAMal et l’art. 103 OAMal. Nina a la franchise ordinaire de CHF 300.

La franchise la plus avantageuse pour ton année dépend de la prime et des coûts attendus. Le calculateur de primes affiche les primes de toutes les caisses pour chaque franchise avec les données de l’OFSP, et le calculateur de franchise calcule le point de bascule entre deux franchises. Tu changes de franchise au 1er janvier ; une franchise plus basse doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre, voir Délais.

Comment procéder

1. Choisir un lieu de prise en charge : adresse-toi à une médecin, à un cabinet de gynécologie ou à un hôpital que le canton a désigné pour les interruptions de grossesse. Le guide que tu y reçois indique aussi des centres de consultation gratuits.
2. Aborder la protection des données : dis au cabinet si les données médicales ne doivent être transmises qu’au médecin-conseil de la caisse. Demande à la caisse à quelle adresse elle envoie les décomptes de prestations.
3. Envoyer la facture : en tiers garant, tu paies la facture et tu l’envoies à la caisse, même si elle est inférieure à la franchise. En tiers payant, tu vérifies la copie de la facture.
4. Contrôler le décompte : le décompte de prestations indique la franchise, la quote-part et le versement. Si quelque chose ne va pas, renseigne-toi d’abord auprès de la caisse.
5. Régler les difficultés de paiement : si tu ne peux pas payer ta part en une fois, demande à la caisse un paiement échelonné ou au centre de consultation un soutien.

Erreurs fréquentes

• Croire qu’une assurance complémentaire est nécessaire. L’interruption de grossesse non punissable est une prestation obligatoire de l’assurance de base, identique dans toutes les caisses.
• S’attendre à une exemption comme en cas de maternité. Pour une interruption pendant les douze premières semaines, la franchise et la quote-part s’appliquent comme en cas de maladie.
• Ne pas envoyer la facture. Les montants inférieurs à la franchise ne comptent pour la franchise que si la caisse les reçoit.
• Ne pas exiger la protection des données. Tu dois demander activement que les données ne soient transmises qu’au médecin-conseil ; sinon, elles vont au service des prestations.

D’autres prestations liées à la famille et à la santé se trouvent dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, les coûts d’une grossesse menée à terme dans l’article Enceinte : quels coûts la caisse-maladie prend en charge. Les chiffres clés et les moyens de contact des assureurs figurent dans les fiches des caisses-maladie.