Enceinte : quels coûts la caisse-maladie prend en charge

Grossesse et caisse-maladie : ce qui s’applique

Dans l’assurance-maladie, une grossesse n’est pas une maladie, mais un cas d’assurance à part entière : la maternité. L’assurance de base paie deux types de prestations. D’abord, tout ce qu’elle paie aussi en cas de maladie. Ensuite, les prestations spécifiques de maternité, énumérées de manière exhaustive dans la loi (art. 29 LAMal). Ces prestations sont les mêmes dans toutes les caisses, quels que soient ton modèle et ta franchise.

Pour toi, c’est surtout la participation aux coûts qui compte, c’est-à-dire la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier. Elle est réglée en deux paliers :

Le délai de huit semaines prend fin le 56e jour après l’accouchement à 24 heures (art. 105 al. 3 OAMal). La naissance d’un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement (art. 105 al. 2 OAMal).

Ces coûts sont pris en charge par la caisse-maladie pendant la grossesse

Les détails figurent dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). L’aperçu suivant montre ce que l’assurance de base paie dans toutes les caisses :

C’est avec ta médecin ou ta sage-femme que tu décides si un examen est médicalement indiqué ; nous ne décrivons que ce que l’assurance paie. Pour des tests comme le DPNI ou l’amniocentèse, l’OPAS fixe des conditions : valeurs de risque, information et professionnel qui prescrit le test. Si elles ne sont pas remplies, tu paies le test toi-même.

L’assurance de base paie tout ce qui ne figure pas sur cette liste comme en cas de maladie : consultations pour des troubles, médicaments de la liste des spécialités, analyses de laboratoire, séjours à l’hôpital. La différence ne porte que sur la participation aux coûts.

Étape par étape pendant la grossesse

1. Lire les conditions du modèle. Dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, les conditions de ta caisse règlent si tu peux aller directement chez la gynécologue ou la sage-femme. Lis-les avant le premier contrôle ; les modèles existants sont expliqués sur la page Modèles d’assurance.
2. Choisir une sage-femme. Les sages-femmes sont des fournisseuses de prestations à part entière et facturent directement à l’assurance de base (art. 35 al. 2 let. d LAMal). Clarifie tôt qui te rendra visite à domicile après l’accouchement.
3. Vérifier le début de la 13e semaine sur la facture. La médecin ou le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine et l’indique sur la facture (art. 105 al. 1 OAMal). Si la date manque, la caisse risque de facturer la franchise.
4. Réserver la préparation à l’accouchement. La contribution de CHF 150 vaut pour les cours ou un entretien-conseil chez une sage-femme ou une organisation de sages-femmes, pas pour les cours d’autres prestataires.
5. Inscrire l’enfant avant la naissance si tu veux une assurance complémentaire. Pour l’assurance de base, tu as jusqu’à trois mois après la naissance. L’article Assurer son bébé montre la marche à suivre.
6. Vérifier ta franchise pour l’année suivante. Tu choisis une franchise plus basse jusqu’au 30 novembre pour le 1er janvier, une franchise plus élevée jusqu’à la fin de l’année. Les échéances figurent sous Délais.
7. Contrôler les décomptes. Conteste auprès de la caisse tout décompte de prestations qui impute une franchise ou une quote-part sur une prestation de maternité ou sur une prestation fournie à partir de la 13e semaine.

Les règles en détail

Prestations spécifiques sans participation aux coûts. L’art. 29 al. 2 LAMal énumère les prestations spécifiques de maternité : les examens de contrôle pendant et après la grossesse (let. a), l’accouchement à domicile, à l’hôpital ou dans une maison de naissance (let. b), les conseils nécessaires en cas d’allaitement (let. c) ainsi que les soins et le séjour du nouveau-né en bonne santé tant qu’il séjourne à l’hôpital avec sa mère (let. d). Selon l’art. 64 al. 7 let. a LAMal, la caisse ne peut prélever aucune participation aux coûts sur ces prestations, pas même pendant les douze premières semaines.

Exemption dès la 13e semaine. Selon l’art. 64 al. 7 let. b LAMal, sont en outre exemptées toutes les prestations au sens des art. 25 et 25a LAMal fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après. En font partie les consultations, les médicaments et les soins qui n’ont rien à voir avec la grossesse.

Pas de contribution aux frais de séjour hospitalier. La personne exemptée de la participation aux coûts ne paie pas non plus la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour (art. 104 al. 2 let. c OAMal).

Pas d’assurance de la participation aux coûts. Tu ne peux assurer la franchise et la quote-part ni auprès d’une caisse-maladie ni auprès d’une assurance privée (art. 64 al. 8 LAMal). Une assurance complémentaire ne peut donc pas te rembourser la franchise avant la 13e semaine.

Les montants en un coup d’œil

Exemple de calcul : la franchise pendant la grossesse

Exemple avec des personnes fictives. Nora a 30 ans, habite à Zurich et a une franchise de CHF 2 500 sans couverture des accidents, car elle est assurée contre les accidents par son employeur. Elle attend son enfant en avril de l’année suivante. Les montants des factures sont supposés, les règles sont celles de la loi.

Nora envisage de passer à la franchise de CHF 300 pour l’année de l’accouchement. Primes 2026, commune de Zurich (région 1), adultes, sans accidents, médiane de toutes les offres ; source OFSP : CHF 542.90 par mois avec une franchise de CHF 300, CHF 424.65 avec une franchise de CHF 2 500.

Le calcul montre le point de bascule, pas une recommandation : l’OFSP publie les primes de l’année suivante fin septembre, et tu ne connais pas à l’avance tes coûts après le post-partum. Refais le calcul avec tes propres chiffres.

Cas particuliers

Grossesse à risque

En cas de grossesse à risque, l’assurance de base paie les contrôles et les échographies selon l’appréciation clinique, et pas seulement sept ou deux (art. 13 let. a et b OPAS), ainsi que des examens par cardiotocographie en cas d’indication correspondante (art. 13 let. c OPAS). Ces prestations sont aussi exemptées de la participation aux coûts. Si la sage-femme intervient lors d’une grossesse à risque avec une pathologie manifeste, elle a besoin d’une prescription médicale (art. 16 al. 1 let. a OPAS).

Fausse couche

Après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée entre la 13e et la 23e semaine révolue, l’assurance de base paie un contrôle post-partum (art. 13 let. f OPAS) et jusqu’à 10 visites à domicile de la sage-femme ; d’autres visites nécessitent une prescription médicale (art. 16 al. 1 let. abis OPAS). Les prestations à partir de la 13e semaine restent exemptées de la participation aux coûts. La naissance d’un enfant mort-né après la 23e semaine est assimilée à un accouchement, avec toutes les prestations et l’exemption jusqu’à 56 jours après (art. 105 al. 2 OAMal).

Assurance complémentaire d’hospitalisation

Pour l’accouchement, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire : l’assurance de base le paie en division commune d’un hôpital répertorié. Selon le contrat, une assurance complémentaire d’hospitalisation paie une chambre à deux lits ou individuelle et le libre choix du médecin à l’hôpital. Si tu ne la demandes qu’une fois enceinte, la caisse peut, selon l’art. 4 LCA, poser des questions de santé et refuser la demande ou émettre une réserve pour la grossesse. Les conditions générales d’assurance (CGA) d’une assurance complémentaire existante règlent si elle paie des prestations en cas de maternité, et à partir de quand ; ce sont les CGA et les renseignements de la caisse qui font foi. L’article Accouchement : coûts et qui paie explique ce que coûte l’accouchement et qui paie quelle part.

Changement de caisse pendant la grossesse

Tu peux aussi changer d’assurance de base enceinte : la nouvelle caisse doit t’accepter, sans questions de santé. Les prestations en cas de maternité sont les mêmes dans toutes les caisses. La page Changer de caisse te montre ce que déclenche une résiliation et à quelle date elle doit parvenir. Les chiffres clés des caisses figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Payer la franchise sur les contrôles. Les contrôles, les échographies, la préparation à l’accouchement et les conseils en allaitement ne sont jamais soumis à la participation aux coûts. Conteste un décompte erroné.
• Oublier la 13e semaine. Dès ce moment, toute prestation de l’assurance de base est exemptée, et pas seulement à partir de l’accouchement. Si la date manque sur la facture, renseigne-toi auprès du cabinet médical.
• Baisser la franchise par réflexe l’année de l’accouchement. La plupart des coûts liés à l’accouchement sont exemptés ; la prime plus élevée peut coûter plus qu’elle ne fait économiser.
• Réserver un cours de préparation à l’accouchement chez une personne qui n’est pas sage-femme et attendre la contribution. L’assurance de base ne paie CHF 150 que pour les cours et entretiens donnés par des sages-femmes.
• Oublier l’assurance complémentaire pour l’enfant. Après la naissance, la caisse peut poser des questions de santé sur l’enfant. Si tu en veux une, règle-la avant la naissance.

L’article Assurer son bébé montre ce qu’il faut faire pour l’enfant après la naissance, et tu compares les primes pour enfants de ta commune dans le calculateur de primes. Tous les thèmes liés à la grossesse, aux enfants et à la famille se trouvent dans la rubrique Famille et enfants.