La caisse-maladie paie-t-elle la stérilisation et la vasectomie ?

Ce que paie l’assurance de base

Une stérilisation est une intervention médicale qui supprime durablement la capacité de procréer d’une personne (art. 2 al. 1 de la loi sur la stérilisation). Chez la femme, l’intervention porte sur les trompes, chez l’homme sur les canaux déférents ; chez l’homme, on parle de vasectomie. Les prestations médicales que l’assurance de base ne paie pas ou seulement à certaines conditions sont désignées sur la base de l’art. 33 al. 1 LAMal ; la liste figure à l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (art. 1 OPAS). Pour la stérilisation, on trouve au chiffre 3 « Gynécologie et obstétrique, médecine de la procréation », édition du 01.07.2026 :

L’assurance de base ne paie que ce que la loi lui attribue. La contraception en tant que telle n’en fait pas partie : selon l’avis du Conseil fédéral sur la motion 19.3660, les moyens de contraception ne servent ni au traitement d’une maladie, ni à la prévention, ni à la maternité. La stérilisation n’est donc couverte que dans la situation prévue par l’annexe 1. L’entrée parle du « mari » et des « époux » ; elle ne règle rien expressément pour les autres couples. Clarifie par écrit avant l’intervention comment ta caisse le gère.

Ne sont pas considérées comme des stérilisations les interventions thérapeutiques pour lesquelles la perte de la capacité de procréer est une conséquence inévitable (art. 2 al. 2 de la loi sur la stérilisation). Ces interventions servent au traitement d’une maladie et relèvent des prestations générales selon l’art. 25 LAMal.

Si la stérilisation est couverte, la participation aux coûts ordinaire s’applique : d’abord la franchise, puis la quote-part de 10 %, au maximum CHF 700 par an pour les adultes (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 al. 2 OAMal). Si l’intervention est faite en ambulatoire, le cabinet facture selon le tarif ambulatoire ; en cas de séjour hospitalier, l’assurance de base paie la division commune.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Une assurance complémentaire relève de la loi sur le contrat d’assurance. La loi n’y prescrit aucune contribution à une stérilisation à des fins de contraception. C’est la caisse qui fixe dans les CGA si un produit paie quelque chose, par exemple :

• si les interventions à des fins de contraception sont expressément exclues,
• si une assurance complémentaire des soins ambulatoires prévoit une contribution aux prestations médicales non couvertes, avec un pourcentage et un montant maximal,
• si une assurance complémentaire d’hospitalisation prend en charge la division semi-privée ou privée pour une stérilisation couverte.

Aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la franchise ni la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal). Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Les CGA et les renseignements de ta caisse font toujours foi.

Conditions

• Âge minimal et consentement : la stérilisation d’une personne de moins de 18 ans est interdite (art. 3 de la loi sur la stérilisation). À partir de 18 ans, elle ne peut être pratiquée que si la personne a été informée de manière complète et a donné son consentement libre et écrit (art. 5 al. 1 de la loi sur la stérilisation). L’intervention est pratiquée par un médecin (art. 2 al. 3 de la loi sur la stérilisation).
• Indication médicale chez la femme : la prise en charge dépend des conditions de l’annexe 1, que ta médecin documente. La décision médicale vous appartient, à toi et à ta médecin, pas à la caisse et pas à nous.
• Quelle caisse paie : pour la vasectomie du mari, c’est l’assureur de la femme qui paie selon l’annexe 1. Demande à cette caisse comment elle décompte la facture et la participation aux coûts.
• Demander avant : pour cette entrée, l’annexe 1 n’exige pas de garantie de prise en charge. Une demande écrite de la médecin avant l’intervention permet toutefois de savoir si la caisse considère les conditions comme remplies.
• Franchise et quote-part : les coûts couverts sont imputés sur la franchise et la quote-part. Les coûts non couverts ne sont imputés nulle part.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des coûts supposés. Sara a 38 ans, sa médecin documente les conditions de l’OPAS annexe 1 ch. 3. La stérilisation coûte, par hypothèse, CHF 2 000.00. Sara a la franchise à option de CHF 1 500 et n’a encore eu aucun frais dans l’année. La franchise et la quote-part suivent l’art. 64 LAMal et l’art. 103 OAMal.

Si une intervention couverte est prévue l’année prochaine, le calculateur de franchise calcule le seuil de rentabilité entre franchise basse et franchise haute ; le calculateur de primes montre les primes pour chaque franchise. Une franchise plus basse doit parvenir à la caisse d’ici au 30 novembre, toutes les dates figurent sous Délais.

Comment procéder

1. T’informer : fais-toi informer de manière complète sur l’intervention par ta médecin ou ton médecin ; le consentement écrit est obligatoire.
2. Clarifier la question des coûts : demande si, d’un point de vue médical, les conditions de l’OPAS annexe 1 ch. 3 sont remplies. Si oui, demande à la médecin d’adresser une demande écrite à la caisse avant l’intervention.
3. Demander un devis : si l’intervention n’est pas couverte, demande un devis écrit et demande à ton assurance complémentaire si elle verse une contribution.
4. Envoyer la facture : envoie les factures couvertes à l’assurance de base, même si elles restent en dessous de la franchise, et les factures non couvertes à l’assurance complémentaire.

Erreurs fréquentes

• Considérer la stérilisation comme une prestation standard. Sans indication médicale chez la femme, l’assurance de base ne paie ni la stérilisation de la femme ni la vasectomie.
• S’adresser à la mauvaise caisse. Pour la vasectomie couverte du mari, c’est l’assureur de la femme qui paie, pas celui de l’homme.
• Imputer sur la franchise des coûts payés soi-même. Les interventions non couvertes ne sont imputées ni sur la franchise ni sur la quote-part.
• Se faire opérer sans demander au préalable. Une demande écrite avant l’intervention évite un refus inattendu.

Tu trouves d’autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les chiffres clés et contacts des assureurs dans les fiches des caisses-maladie.