La caisse-maladie paie-t-elle les check-up et les examens de prévention ?

Ce que paie l’assurance de base

En principe, l’assurance de base paie lorsque tu es malade : pour le diagnostic et le traitement (art. 25, al. 1, LAMal). La prévention est l’exception. L’art. 26 LAMal oblige l’assurance de base à prendre en charge certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur des assurés particulièrement menacés ; une médecin les effectue ou les prescrit. L’art. 12 OPAS énumère ces mesures en cinq groupes. L’assurance de base ne peut pas prendre en charge d’autres coûts (art. 34, al. 1, LAMal).

L’art. 12e, let. d, OPAS, dans sa version du 01.07.2026, énumère de manière exhaustive les programmes cantonaux de dépistage du cancer du côlon sans franchise : Bâle-Campagne, Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Genève, Glaris, Grisons, Jura, Lucerne, Neuchâtel, Soleure, Saint-Gall, Tessin, Uri, Vaud et Valais. Les vaccinations sont réglées à l’art. 12a OPAS ; le guide Quels vaccins la caisse-maladie paie-t-elle ? explique ce qui s’y applique. Les contrôles pendant la grossesse ne relèvent pas de la prévention, mais des prestations en cas de maternité.

Lorsqu’aucune exception ne s’applique, tu paies comme pour toute autre prestation d’abord la franchise, puis une quote-part de 10 %, au maximum CHF 700 par année pour les adultes (art. 64, al. 2, LAMal, art. 103 OAMal). L’exemption de la franchise repose sur l’art. 64, al. 6, let. d, LAMal et ne vaut que pour les prestations fournies dans le cadre de programmes de prévention organisés au niveau national ou cantonal ; elle ne supprime pas la quote-part.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Un check-up de ton propre choix, une prévention en dehors des intervalles de l’OPAS ou des examens qui n’y figurent pas sont payés, au mieux, par une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Elle est régie par la LCA ; la loi ne lui prescrit aucune contribution à la prévention. Chaque caisse règle dans ses CGA :

• si elle verse une contribution aux check-up ou aux examens de prévention et quel en est le montant,
• à quel rythme elle paie, par exemple par année civile ou toutes les quelques années,
• si l’examen doit avoir lieu chez certains médecins, dans certains centres ou chez des partenaires,
• si les analyses de laboratoire, l’imagerie ou les tests de performance sont inclus.

Aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64, al. 8, LAMal). Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce qui fait foi, ce sont toujours les CGA et les renseignements de ta caisse.

Conditions

• Seulement ce que prévoit l’OPAS : l’énumération des art. 12 à 12e OPAS est exhaustive. L’examen n’est couvert qu’avec l’âge, l’intervalle ou le risque qui y sont mentionnés.
• Effectué ou prescrit par une médecin : la prévention doit être effectuée ou prescrite par une médecin (art. 26 LAMal).
• Programmes : l’exemption de la franchise ne vaut que si l’examen a lieu dans le cadre du programme. Demande avant le rendez-vous si le cabinet participe au programme cantonal.
• Des symptômes ne sont pas de la prévention : si tu as des symptômes ou un résultat anormal, les examens sont une prestation en cas de maladie selon l’art. 25 LAMal, à tout âge, avec franchise et quote-part.
• Voyage et profession : l’assurance de base ne paie pas les vaccinations ni les conseils en vaccination pour des raisons professionnelles ou de médecine des voyages (art. 12a, al. 3, OPAS).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des coûts supposés. Monika a 52 ans, habite dans le canton de Berne et a une franchise de CHF 2 500. Dans l’année, elle n’a pas encore eu d’autres frais de santé. Elle fait trois examens : l’examen gynécologique préventif (CHF 200.00, supposé), un test de selles dans le programme bernois de dépistage du cancer du côlon (CHF 60.00, supposé) et, de son propre choix, un check-up général avec formule sanguine (CHF 350.00, supposé). La franchise et la quote-part suivent l’art. 64 LAMal, l’art. 103 OAMal et l’art. 12e OPAS.

L’intérêt d’une franchise plus basse dépend de tes coûts couverts attendus et de la prime ; le calculateur de franchise calcule le point de bascule, le calculateur de primes montre les primes pour chaque franchise. Les fiches des caisses-maladie indiquent quelle caisse propose quels produits complémentaires.

Comment procéder

1. Vérifier l’âge et l’intervalle : compare avec le tableau si l’examen figure dans l’OPAS pour ton âge et ton rythme.
2. Demander s’il existe un programme : pour la mammographie et le dépistage du cancer du côlon, demande si ton canton mène un programme et si le cabinet y participe.
3. Parler du risque : si le cancer du côlon, le mélanome ou le cancer du sein sont présents dans ta famille, parles-en à ta médecin ; des règles propres s’appliquent aux groupes à risque à l’art. 12d OPAS.
4. Clarifier le check-up à l’avance : si tu veux un check-up général, demande d’abord à ton assurance complémentaire si et combien elle y contribue.
5. Envoyer les factures : envoie la prévention couverte à l’assurance de base, même sous la franchise, et celle qui n’est pas couverte à l’assurance complémentaire.

Erreurs fréquentes

• Croire qu’un check-up est couvert. L’assurance de base ne paie pas de contrôle de santé général sans symptômes chez l’adulte.
• Confondre exemption de la franchise et gratuité. Même dans le programme, la quote-part de 10 % reste due.
• Ne pas respecter l’intervalle. Une coloscopie de dépistage est couverte tous les dix ans, la mammographie de dépistage tous les deux ans.
• Sortir du programme. Hors programme, la franchise est due pour le dépistage du cancer du côlon, et l’assurance de base ne paie pas du tout la mammographie de dépistage.

Le guide La caisse-maladie rembourse-t-elle la mammographie ? explique en détail le décompte de la mammographie, le guide La caisse-maladie paie-t-elle la coloscopie ? celui de la coloscopie. Tu trouves toutes les autres prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?.