La caisse-maladie rembourse-t-elle la mammographie ?

Ce que rembourse l’assurance de base

La mammographie est un examen radiologique du sein. Pour l’assurance-maladie, ce qui compte, c’est la raison pour laquelle elle est effectuée. Le dépistage sans symptômes relève de la prévention : l’assurance de base ne le paie que si l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins l’énumère (art. 26 LAMal, art. 12d et 12e OPAS). L’examen d’une suspicion est une prestation en cas de maladie (art. 25 LAMal) ; ses conditions figurent à l’annexe 1 OPAS.

Que le dépistage soit exempté de la franchise, c’est l’art. 64 al. 6 let. d LAMal qui le permet : le Conseil fédéral peut exempter de la franchise des prestations de programmes de prévention organisés au niveau national ou cantonal. La disposition ne parle pas de la quote-part. Tu paies donc 10 % de la facture, jusqu’au montant maximal annuel de CHF 700 pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal). Dans les autres cas, la participation aux coûts normale s’applique : d’abord la franchise, puis 10 % de quote-part (art. 64 al. 2 LAMal).

Comment fonctionne le programme

Les exigences relatives à un programme de dépistage figurent dans l’ordonnance sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein réalisé par mammographie (RS 832.102.4). Un programme est réalisé dans une région déterminée au niveau cantonal ou intercantonal par une organisation reconnue par un ou plusieurs cantons (art. 2 et 3). L’organisation invite par écrit les femmes dès 50 ans et les informe sur le risque de cancer du sein et sur la portée du résultat (art. 5). Tu as droit à un entretien de conseil et d’information, auquel tu peux renoncer par écrit (art. 5 al. 2, art. 6). Chaque cliché est lu par deux médecins spécialistes indépendants l’un de l’autre, et une troisième fois en cas de résultats divergents (art. 8).

Surveillance en cas de risque accru

Pour les femmes présentant un risque familial de cancer du sein modérément ou fortement accru, des conditions propres s’appliquent. Le risque est classé au moyen d’un modèle de calcul du risque ; pour la catégorie « risque fortement accru », un conseil génétique selon l’art. 12d al. 1 let. f OPAS est nécessaire au préalable. Avant le premier examen a lieu un entretien d’information et de conseil complet et documenté. Un centre du sein certifié se charge de l’indication, du conseil et de la surveillance ; l’imagerie peut aussi être réalisée par des fournisseurs de prestations qui collaborent contractuellement avec un tel centre. Pour un autre centre, il faut au préalable la garantie spéciale de la caisse. Tu décides avec ta médecin si une surveillance est indiquée dans ton cas.

Ce que rembourse l’assurance complémentaire

Un dépistage hors des règles de l’OPAS, par exemple avant 50 ans sans motif, plus souvent que tous les deux ans ou hors programme, n’est payé, le cas échéant, que par une assurance complémentaire des soins ambulatoires. Celle-ci est soumise à la LCA ; la loi ne lui impose aucune contribution aux examens de prévention. Si un produit paie et combien, à quel rythme et chez quels fournisseurs de prestations, ce sont les CGA de la caisse qui le règlent.

Aucune assurance complémentaire ne peut prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal) ; tu paies donc aussi toi-même la quote-part du dépistage dans le programme. Nous construisons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce qui fait toujours foi, ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse.

Conditions

• Âge et intervalle : le dépistage est couvert dès 50 ans révolus, tous les deux ans. L’assurance de base ne prend pas en charge un dépistage plus précoce dans le même rythme de deux ans.
• Programme : la couverture et l’exemption de la franchise ne valent que dans le cadre d’un programme selon le RS 832.102.4. L’OPAS ne dit pas quels cantons gèrent un programme ; le département cantonal de la santé te renseigne.
• Prescription médicale : la surveillance en cas de risque et la mammographie diagnostique sont prescrites par une médecin (art. 26 LAMal, annexe 1 OPAS).
• Centre du sein et garantie : la surveillance du risque passe par un centre du sein certifié ; pour un autre centre, il te faut la garantie de la caisse (art. 12d al. 1 let. d OPAS).
• Franchise et quote-part : pour le dépistage dans le programme, seulement 10 % de quote-part ; sinon franchise et quote-part.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des coûts supposés. Trois femmes font une mammographie la même année, par hypothèse à CHF 200.00 chacune ; le montant réel dépend du tarif. Toutes trois ont la franchise de CHF 2 500 et n’ont pas d’autres frais de santé dans l’année. La franchise et la quote-part suivent l’art. 64 LAMal, l’art. 103 OAMal et l’art. 12e OPAS.

Qui est examinée régulièrement en raison d’un risque accru supporte ces coûts via la franchise. Le calculateur de franchise calcule le seuil de rentabilité entre franchise basse et élevée, et le calculateur de primes montre les primes pour chaque franchise. Une franchise plus basse doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre, voir Délais.

Comment procéder

1. Se renseigner sur le programme : si tu as 50 ans ou plus, demande au département cantonal de la santé ou à ta médecin s’il existe un programme de dépistage dans ton canton.
2. Rendez-vous selon le rythme : note la date de la dernière mammographie de dépistage ; la suivante est couverte après deux ans. Tu peux classer les factures et les décomptes dans ton compte.
3. Parler du risque familial : si le cancer du sein ou de l’ovaire est présent dans ta famille, parles-en à ta médecin ; l’art. 12d OPAS s’applique aux groupes à risque.
4. Vérifier la facture : sur le décompte de prestations d’une mammographie de dépistage dans le programme, aucune franchise ne doit figurer, seulement la quote-part.

Erreurs fréquentes

• Croire que le dépistage est gratuit. La franchise ne s’applique pas, la quote-part de 10 % si.
• Aller faire un dépistage hors programme. Sans programme et sans motif, l’assurance de base ne paie pas.
• Ne pas respecter l’intervalle. L’assurance de base ne prend pas en charge un dépistage avant l’expiration de deux ans.
• Laisser traîner des symptômes jusqu’au prochain dépistage. L’examen en cas de forte suspicion est une prestation couverte à part entière ; parle de tout changement avec ta médecin.

D’autres dépistages sont expliqués dans les guides La caisse-maladie paie-t-elle les bilans de santé et examens de prévention ? et La caisse-maladie rembourse-t-elle la coloscopie ?. Tu trouves toutes les prestations dans l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?, et les chiffres clés des assureurs dans les fiches des caisses-maladie.