Compensazione dei rischi

Che cos’è la compensazione dei rischi?

La compensazione dei rischi è un meccanismo di ridistribuzione tra le casse malati nell’assicurazione di base. Compensa il fatto che le casse hanno assicurati più o meno «cari». Una cassa i cui assicurati sono più giovani e più sani della media versa denaro in un fondo. Una cassa con molti assicurati anziani o malati ne riceve.

Il motivo sta nelle regole dell’assicurazione di base. Ogni cassa deve accettare tutte le persone nel suo raggio d’attività: è l’obbligo di ammissione. E deve chiedere di principio lo stesso premio a tutti gli assicurati, graduato solo per Cantone, regione, gruppo d’età, franchigia e modello, mai secondo lo stato di salute. Senza compensazione dei rischi una cassa potrebbe comunque essere più conveniente, semplicemente perché con la pubblicità o con offerte attira soprattutto persone giovani e sane. Questa cosiddetta selezione dei rischi la compensazione dei rischi deve renderla poco attraente.

La compensazione dei rischi riguarda solo l’assicurazione di base secondo la LAMal. Nelle assicurazioni complementari secondo la LCA non esiste; lì le casse possono porre domande sulla salute e respingere persone.

La esegue l’Istituzione comune LAMal, una fondazione degli assicuratori-malattie con compiti legali. La compensazione dei rischi non è un contributo dello Stato. Il denaro circola tra le casse: i tributi delle une finanziano i contributi di compensazione delle altre.

Come funziona

La compensazione dei rischi è calcolata separatamente per ogni anno civile e per ogni Cantone. L’idea di fondo: per ogni gruppo di assicurati si calcola a quanto ammontano i suoi costi nella media di tutte le casse. Se una cassa ha più assicurati in gruppi cari, riceve contributi; se ne ha di più in gruppi convenienti, paga tributi.

I gruppi si formano in base a quattro indicatori:

1. Età. Determinante è l’anno di nascita. Esistono il gruppo dei 19–25enni, gruppi di cinque anni ciascuno tra i 26 e i 90 anni e il gruppo dai 91 anni.
2. Sesso.
3. Degenza in un ospedale o in una casa di cura. Si presume un rischio elevato se una persona nell’anno precedente ha trascorso almeno tre notti consecutive in un ospedale o in una casa di cura, a carico dell’assicurazione di base. Le degenze per maternità non contano.
4. Gruppi di costo farmaceutici (PCG). Chi nell’anno precedente ha ottenuto una determinata quantità minima di medicamenti impiegati per una malattia particolarmente costosa viene attribuito a un PCG. Per questi assicurati la cassa riceve supplementi.

Due gruppi hanno regole particolari. I bambini che al 31 dicembre dell’anno hanno meno di 19 anni sono esclusi dalla compensazione dei rischi. Per i giovani adulti tra i 19 e i 25 anni le casse beneficiano di uno sgravio: ammonta al 50 % della differenza tra i costi medi di tutti gli adulti e quelli dei giovani adulti. Questo permette premi più bassi per i giovani adulti.

I dati le casse li forniscono all’Istituzione comune ogni anno entro il 31 marzo, per ogni assicurato in forma pseudonimizzata. Ne fanno parte Cantone di domicilio, anno di nascita, sesso, degenze ospedaliere, medicamenti ottenuti, mesi d’assicurazione, prestazioni e partecipazioni ai costi.

Base legale

La compensazione dei rischi è disciplinata dagli art. 16–17a della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). L’art. 16 cpv. 1 e 2 LAMal stabilisce che gli assicuratori con meno persone a rischio di malattia elevato rispetto alla media versano tributi di rischio all’Istituzione comune e che gli assicuratori con un numero superiore alla media di tali persone ricevono contributi di compensazione. Secondo l’art. 16 cpv. 3 LAMal tributi e contributi devono compensare integralmente le differenze di rischio medie tra i gruppi di rischio. L’art. 16 cpv. 4 LAMal indica età, sesso e altri indicatori della morbilità; l’art. 16 cpv. 5 LAMal esclude i bambini.

L’art. 16a LAMal disciplina lo sgravio per i giovani adulti dai 19 ai 25 anni con il 50 % della differenza di costi. L’art. 17 LAMal stabilisce che sono determinanti gli effettivi di assicurati nell’anno di compensazione e che le differenze di rischio sono calcolate in base all’anno precedente. Secondo l’art. 17a LAMal l’Istituzione comune esegue la compensazione dei rischi all’interno dei singoli Cantoni; l’art. 18 LAMal disciplina questa fondazione degli assicuratori.

I dettagli si trovano nell’ordinanza sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie (OCoR). L’art. 1 OCoR indica i quattro indicatori, l’art. 2 i gruppi d’età, l’art. 3 la degenza in ospedale o in casa di cura di almeno tre notti, gli art. 4 e 5 i gruppi di costo farmaceutici. L’art. 6 OCoR disciplina la fornitura dei dati entro il 31 marzo.

Esempio: due casse, stessa prestazione

L’esempio seguente è fortemente semplificato e calcolato con cifre ipotetiche. Mostra solo il principio, non il calcolo effettivo dell’Istituzione comune. Due casse nello stesso Cantone hanno ciascuna 1'000 assicurati adulti. Ipotizziamo che gli assicurati senza rischio elevato costino nella media cantonale CHF 3'000 all’anno, quelli con rischio elevato CHF 12'000. La media sulle due casse è di CHF 5'250.

Cosa significa per te?

Come assicurato non hai alcun contatto diretto con la compensazione dei rischi. Ha però conseguenze per la tua scelta:

1. Puoi scegliere qualsiasi cassa. Poiché la caccia ai buoni rischi conviene meno, le casse hanno meno incentivi a tenere lontani gli assicurati malati. Nell’assicurazione di base ogni cassa deve comunque accettarti.
2. Le differenze di premio hanno altre cause. Confronta i premi per il tuo luogo di domicilio nel calcolatore dei premi. Indicatori come costi amministrativi e riserve delle singole casse li trovi nelle schede sotto Casse malati.
3. Un cambio è possibile ogni anno. I termini sono indicati sotto Termini.

La compensazione dei rischi fa parte del sistema con molte casse in concorrenza; il modello opposto sarebbe una cassa malati unica. Gli indicatori degli assicuratori, tra cui gli importi della compensazione dei rischi, l’UFSP li pubblica nei suoi dati di vigilanza.

Errori frequenti

• Considerare la compensazione dei rischi una sovvenzione statale. È una compensazione tra le casse. Lo Stato non vi versa nulla.
• Credere che la compensazione riguardi le assicurazioni complementari. Vale solo nell’assicurazione di base.
• Supporre che dopo tutte le casse debbano costare uguale. La compensazione considera le differenze di rischio, non le differenze di efficienza, riserve o modelli.
• Pensare che i propri dati sanitari vadano in chiaro ad altre casse. Le casse forniscono i dati pseudonimizzati all’Istituzione comune, non ad altri assicuratori.

Come costruiamo esempi e indicatori lo spieghiamo sotto Come calcoliamo.