LPGA

Che cos’è la LPGA?

La LPGA è la legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali. È entrata in vigore il 1° gennaio 2003. Il suo scopo è indicato all’art. 1: coordina il diritto federale delle assicurazioni sociali definendo principi e concetti, fissando una procedura uniforme, armonizzando le prestazioni delle diverse assicurazioni e disciplinando il regresso nei confronti di terzi.

La LPGA non si applica da sola, ma solo dove una legge speciale lo prevede (art. 2 LPGA). Per l’assicurazione malattie lo fa l’art. 1 cpv. 1 LAMal: la LPGA è applicabile nella misura in cui la LAMal o la LVAMal non dispongano espressamente altrimenti. Lo stesso vale per esempio per l’assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF, per l’AVS e per l’AI. Per questo l’opposizione e il ricorso seguono le stesse regole in tutte queste assicurazioni.

Per te come persona assicurata la LPGA conta soprattutto in due situazioni: quando vuoi contestare una decisione della tua cassa e quando per lo stesso caso entrano in linea di conto più assicurazioni, per esempio la cassa malati e l’assicurazione contro gli infortuni.

La LPGA non si applica alle assicurazioni complementari. Queste sottostanno alla legge sul contratto d’assicurazione (LCA) e al diritto civile.

Come funziona

La LPGA è suddivisa in capitoli. Per l’assicurazione malattie quattro ambiti sono particolarmente importanti:

Concetti. L’art. 3 LPGA definisce la malattia come ogni danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. L’art. 4 LPGA definisce l’infortunio come l’influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario. Questa distinzione decide se paga la cassa malati o l’assicurazione contro gli infortuni.

Diritti e doveri. Chi chiede prestazioni deve collaborare gratuitamente e fornire le informazioni necessarie (art. 28 LPGA). La cassa accerta i fatti d’ufficio (art. 43 LPGA). Le prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite; in caso di buona fede e di grave difficoltà è possibile il condono (art. 25 LPGA).

Procedura. Se una prestazione è rilevante o se non sei d’accordo, la cassa emana una decisione formale (art. 49 LPGA). Contro di essa fai opposizione entro 30 giorni (art. 52 LPGA), contro la decisione su opposizione ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni (art. 56–61 LPGA) e poi al Tribunale federale (art. 62 LPGA).

Coordinamento. Se si cumulano prestazioni di più assicurazioni sociali, questo non deve portare a un sovraindennizzo (art. 69 LPGA). Se non è chiaro quale assicurazione debba pagare, puoi chiedere una prestazione anticipata; l’assicurazione malattie deve anticipare tra l’altro le prestazioni in natura la cui assunzione è controversa tra assicurazione malattie, contro gli infortuni, militare o per l’invalidità (art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA).

La LAMal se ne scosta in alcuni punti. Nell’assicurazione malattie anche le prestazioni rilevanti sono concesse in procedura semplificata, senza decisione formale (art. 80 LAMal). E l’art. 1 cpv. 2 LAMal esclude interi ambiti dalla LPGA: autorizzazione ed esclusione dei fornitori di prestazioni, tariffe, prezzi e budget globale, la riduzione dei premi, le controversie tra assicuratori e la procedura davanti al tribunale arbitrale cantonale.

Base legale

La LPGA porta il numero RS 830.1. Le disposizioni d’esecuzione si trovano nell’ordinanza sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (OPGA, RS 830.11), per esempio le prescrizioni di forma per l’opposizione all’art. 10 OPGA.

Il ponte verso l’assicurazione malattie è l’art. 1 LAMal. Il capoverso 1 dichiara applicabile la LPGA nella misura in cui la LAMal o la LVAMal non vi derogano espressamente. Il capoverso 2 elenca gli ambiti in cui la LPGA non si applica: autorizzazione ed esclusione dei fornitori di prestazioni (art. 35–40 e 59 LAMal), tariffe, prezzi e budget globale (art. 43–55 LAMal), la riduzione dei premi secondo gli art. 65, 65a e 66a LAMal e i sussidi federali secondo l’art. 66 LAMal, le controversie tra assicuratori (art. 87 LAMal) e la procedura davanti al tribunale arbitrale cantonale (art. 89 LAMal).

Le regole principali sui termini sono agli art. 38–41 LPGA: decorrenza dal giorno dopo la comunicazione, proroga al giorno feriale successivo, sospensione a Pasqua, in estate e a Natale, nessuna proroga dei termini legali e restituzione del termine in caso di inosservanza incolpevole, entro 30 giorni.

Esempio: sospensione dei termini a Pasqua 2027

Le sospensioni secondo l’art. 38 cpv. 4 LPGA dipendono, per Pasqua, dal calendario. Per il 2026 e il 2027 risultano questi periodi:

Cosa significa per te

• Conosci i 30 giorni. Opposizione e ricorso hanno ciascuno un termine di 30 giorni. Entrambi decorrono dal giorno dopo la notifica.
• Chiedi una decisione formale. Se non sei d’accordo con una decisione presa senza formalità, hai diritto a una decisione formale scritta.
• Collabora, ma con misura. Devi fornire le informazioni necessarie per il tuo diritto. La cassa però può accertare solo ciò che le serve per decidere.
• Notifica correttamente gli infortuni. Se si tratta di malattia o infortunio lo decide la definizione della LPGA. Se lavori, in caso d’infortunio di regola paga l’assicurazione contro gli infortuni del datore di lavoro.
• Chiedi una prestazione anticipata se le assicurazioni litigano. Se l’assicurazione malattie e quella contro gli infortuni discutono su chi debba pagare, la cassa malati deve anticipare le prestazioni in natura.

Una panoramica di tutte le casse si trova alla voce casse malati. I premi per il tuo Comune li confronti nel calcolatore dei premi.

Errori frequenti

• Confondere LPGA e LCA. La LPGA vale solo per l’assicurazione di base. Nelle assicurazioni complementari non esiste l’opposizione.
• Credere che la sospensione dei termini aggiunga 30 giorni. Il termine si ferma solo durante i giorni di sospensione e poi continua a decorrere.
• Rifiutare di collaborare. Chi rifiuta di fornire informazioni senza una ragione scusabile rischia, dopo una diffida scritta, una decisione in base agli atti (art. 43 cpv. 3 LPGA).
• Credere che la LPGA disciplini anche le tariffe. Le controversie tariffali tra casse e fornitori di prestazioni sono escluse dalla LPGA e vanno davanti al tribunale arbitrale.