Sovraindennizzo

Che cos’è un sovraindennizzo?

Un sovraindennizzo nasce quando dopo un infortunio o in caso di malattia ricevi denaro contemporaneamente da più assicurazioni sociali e la somma supera ciò che avresti guadagnato senza l’evento. Le assicurazioni sociali svizzere devono compensare un danno, ma non portare a un guadagno. Il divieto di sovraindennizzo fa sì che le prestazioni non si sommino semplicemente.

Il termine deriva dalla legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). Vale per tutte le assicurazioni sociali sottoposte alla LPGA: assicurazione malattie secondo la LAMal, assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF, assicurazione per l’invalidità, AVS, assicurazione militare e ordinamento delle indennità di perdita di guadagno.

Nell’assicurazione malattie il sovraindennizzo ha un ruolo soprattutto per l’indennità giornaliera. Per le spese di cura la questione quasi non si pone, perché la cura la paga sempre una sola assicurazione sociale. Va distinta la doppia assicurazione: lì sei assicurato per lo stesso rischio presso due assicuratori. Una doppia assicurazione può portare a un sovraindennizzo, ma non necessariamente.

Come funziona

Il calcolo segue sempre lo stesso schema:

1. Determinare il limite massimo. Determinante è il guadagno presumibilmente perso, cioè quanto avresti guadagnato senza l’infortunio o la malattia. A questo si aggiungono le spese supplementari causate dall’evento e le eventuali perdite di reddito dei familiari.
2. Sommare le prestazioni. Si considerano solo le prestazioni di identica natura e scopo dovute allo stesso evento. Un’indennità giornaliera si confronta con un’altra indennità giornaliera, non con un rimborso delle spese di cura.
3. Ridurre. Se la somma supera il limite massimo, l’assicuratore competente riduce la sua prestazione dell’eccedenza. Le rendite AVS e AI, gli assegni per grandi invalidi e le indennità per menomazione dell’integrità restano intatti.

Per le spese di cura vale un ordine fisso: paga prima l’assicurazione militare, poi l’assicurazione contro gli infortuni, poi l’assicurazione per l’invalidità e per ultima l’assicurazione malattie. Solo una di esse assume la cura. Per questo la cassa malati non paga un infortunio finché è competente l’assicuratore contro gli infortuni.

Per le indennità giornaliere dell’assicurazione malattie esiste una regola di protezione: se la tua indennità giornaliera LAMal è ridotta per sovraindennizzo, hai comunque diritto al controvalore di 720 indennità giornaliere intere. La durata di riscossione si prolunga di conseguenza.

Base legale

L’art. 69 cpv. 1 LPGA vieta che il concorso di prestazioni di diverse assicurazioni sociali porti a un sovraindennizzo e limita il calcolo alle prestazioni di identica natura e scopo. Il cpv. 2 definisce il limite (guadagno perso, spese supplementari, perdite di reddito dei familiari). Il cpv. 3 disciplina la riduzione ed esclude le rendite AVS e AI come pure gli assegni per grandi invalidi e le indennità per menomazione dell’integrità. L’art. 64 LPGA stabilisce l’ordine per la cura, l’art. 66 LPGA l’ordine per le rendite.

Per l’assicurazione malattie l’art. 78 LAMal incarica il Consiglio federale di impedire i sovraindennizzi. L’art. 110 OAMal stabilisce che le prestazioni di identica natura dell’assicurazione contro gli infortuni, militare, per l’invalidità e per la vecchiaia e i superstiti nonché dell’ordinamento delle indennità di perdita di guadagno hanno la precedenza. L’art. 122 OAMal disciplina i limiti per le prestazioni in natura e il caso in cui tu abbia un’indennità giornaliera secondo la LAMal presso più assicuratori-malattie. L’art. 72 cpv. 5 LAMal garantisce in caso di riduzione il controvalore di 720 indennità giornaliere. Nell’assicurazione contro gli infortuni l’indennità giornaliera ammonta all’80 % del guadagno assicurato (art. 17 cpv. 1 LAINF); la rendita complementare è prevista dall’art. 20 cpv. 2 LAINF. Le prestazioni riscosse indebitamente vanno restituite secondo l’art. 25 LPGA.

Esempio: indennità giornaliera presso due assicuratori-malattie

Tom ha 45 anni ed è indipendente. Ha stipulato presso due assicuratori-malattie ciascuno un’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera secondo la LAMal: presso l’assicuratore A CHF 150 al giorno, presso l’assicuratore B CHF 100 al giorno. A causa di una lunga malattia è totalmente incapace al lavoro. Il suo guadagno presumibilmente perso ammonta a CHF 200 al giorno, spese supplementari non ne ha. Gli importi sono un esempio di calcolo, le regole derivano dall’art. 122 cpv. 2 OAMal e dall’art. 69 cpv. 2 LPGA.

Un secondo schema riguarda le rendite dopo un infortunio. Se una persona ha un guadagno assicurato di CHF 80'000 e una rendita AI di CHF 30'000 all’anno, l’assicurazione contro gli infortuni calcola così: il 90 % di CHF 80'000 fa CHF 72'000, meno CHF 30'000 di rendita AI dà una rendita complementare di CHF 42'000. La rendita LAINF in caso d’invalidità totale dell’80 %, cioè CHF 64'000, è il limite massimo. Anche questo esempio usa importi fittizi e le percentuali dell’art. 20 LAINF.

Cosa significa per te

Più assicurazioni non portano automaticamente più denaro. Per te significa:

1. Non comprare due volte l’indennità giornaliera. Prima di stipulare una seconda assicurazione d’indennità giornaliera verifica se sei già assicurato tramite il datore di lavoro o un’altra cassa. Una seconda polizza aumenta il premio, ma in caso di sinistro la prestazione è ridotta.
2. Commisura l’importo assicurato al reddito. Come indipendente assicura un’indennità giornaliera che corrisponde al tuo guadagno effettivo, non di più.
3. Comunica tutte le prestazioni. Indica a ogni assicurazione quali altre prestazioni ricevi per lo stesso evento. Le restituzioni successive sono più onerose di una riduzione corretta fin dall’inizio.
4. Verifica separatamente le assicurazioni complementari. Per le assicurazioni secondo la LCA non vale la LPGA, ma il contratto. Le regole si trovano nelle CGA.

Le schede alla voce Casse malati mostrano quali casse offrono quali assicurazioni. I premi dell’assicurazione di base li confronti nel calcolatore dei premi. Nei casi complessi con più assicuratori puoi chiedere una consulenza.

Errori frequenti

• Inoltrare due volte le spese di cura. La cura la paga sempre una sola assicurazione sociale. Dopo un infortunio è l’assicuratore contro gli infortuni, non la cassa malati.
• Pensare che la rendita AVS o AI venga ridotta. Queste rendite restano sempre intere. Sono ridotte altre prestazioni, per esempio la rendita dell’assicurazione contro gli infortuni.
• Confrontare mele con pere. Si sommano solo prestazioni di identica natura. Un’indennità giornaliera non viene compensata con una fattura dell’ospedale.
• Applicare la LPGA alle assicurazioni complementari. Per i contratti LCA valgono le condizioni contrattuali.

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