Absence de convention : quand l’hôpital et la caisse n’ont pas de contrat

Absence de convention : deux assurances, deux conséquences

Les hôpitaux, les médecins et les caisses-maladie négocient régulièrement les prix. S’ils ne s’entendent pas, il en résulte une absence de convention. Ce que cela signifie pour toi dépend de l’assurance concernée.

Dans l’assurance de base, une absence de convention est surtout un problème entre la caisse et le fournisseur de prestations ; la loi te protège. Dans l’assurance complémentaire, elle peut te coûter de l’argent, surtout lors d’interventions planifiées en division semi-privée ou privée. C’est pourquoi cet article figure dans la rubrique Assurances complémentaires.

Assurance de base : convention tarifaire, fixation, protection tarifaire

Dans l’assurance de base, les hôpitaux et les médecins facturent selon une convention tarifaire. Les parties sont, d’un côté, des fournisseurs de prestations ou leurs fédérations, de l’autre, des assureurs ou leurs fédérations. La convention ne s’applique qu’une fois approuvée par le gouvernement cantonal ou, pour toute la Suisse, par le Conseil fédéral (art. 46, al. 4, LAMal). Elle peut être dénoncée moyennant un préavis d’au moins 6 mois (art. 46, al. 5, LAMal).

Si aucune convention n’est conclue, le système ne s’arrête pas :

• Fixation : le gouvernement cantonal fixe le tarif après avoir consulté les intéressés (art. 47, al. 1, LAMal).
• Prolongation : si les parties ne s’entendent pas sur le renouvellement, le gouvernement cantonal peut prolonger la convention existante d’une année ; si aucune convention n’est conclue dans ce délai, il fixe le tarif (art. 47, al. 3, LAMal).
• Protection tarifaire : pour les prestations selon la LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs fixés par convention ou par l’autorité et ne peuvent pas exiger de rémunération plus élevée (art. 44, al. 1, LAMal).
• Récusation : si un fournisseur de prestations ne veut plus du tout fournir de prestations selon la LAMal, il doit l’annoncer à l’organisme désigné par le canton et t’en informer au préalable ; il n’a alors pas droit à une rémunération selon la LAMal (art. 44, al. 2, LAMal). Si l’approvisionnement n’est plus garanti pour cette raison, le gouvernement cantonal y pourvoit (art. 45 LAMal).

Pour toi, cela signifie : si un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux te soigne en division commune, le canton et la caisse paient même sans convention, selon le tarif fixé. Comme toujours, tu supportes la franchise, la quote-part et, en tant qu’adulte, en principe la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour (art. 104 OAMal).

Hôpital répertorié, hôpital conventionné, hors canton

Un autre cas est souvent confondu avec l’absence de convention : l’hôpital qui ne figure sur aucune liste des hôpitaux. Le libre choix de l’hôpital dans l’assurance de base vaut entre les hôpitaux répertoriés de ton canton de domicile et du canton où se trouve l’hôpital (art. 41, al. 1bis, LAMal). Les caisses peuvent conclure des conventions avec des hôpitaux non répertoriés, mais n’y paient au maximum que leur propre part ; le canton ne paie rien (art. 49a, al. 4, LAMal). Dans un tel hôpital conventionné, une grande partie de la facture reste à ta charge sans assurance complémentaire adaptée. Dans un hôpital répertorié, le canton prend en charge au moins 55 % (art. 49a, al. 2ter, LAMal).

Si tu choisis sans raison médicale un hôpital répertorié en dehors de ton canton de domicile, la caisse et le canton paient au maximum le tarif applicable dans un hôpital répertorié de ton canton de domicile (art. 41, al. 1bis, LAMal). Seule une assurance complémentaire qui le prévoit couvre la différence.

Assurance complémentaire : la couverture reste, une différence est possible

Dans l’assurance complémentaire d’hospitalisation, par exemple en division semi-privée ou privée, les caisses négocient avec les hôpitaux et les médecins les prix des prestations supplémentaires : chambre, libre choix du médecin, honoraires supplémentaires. Ces contrats relèvent du droit privé ; il n’existe pas de fixation par une autorité comme dans l’assurance de base. Si les parties ne s’entendent pas, il n’y a pas de contrat pour ces prestations supplémentaires.

La surveillance des assureurs complémentaires relève de la FINMA. Depuis 2020, elle exige que les caisses ne paient que de véritables prestations supplémentaires et que les factures soient transparentes. Elle relève expressément que des situations sans convention peuvent survenir lors de renégociations (communiqué de presse du 17.12.2020). Dans son communiqué de presse du 16.01.2025, elle qualifie une absence de convention temporaire ou, dans certains cas, durable d’alternative possible dans l’intérêt des assurés. Pour toi, elle retient deux points :

• Ta couverture d’assurance existe indépendamment d’un contrat entre l’assurance complémentaire et l’hôpital.
• Tu as droit dans tous les cas aux prestations que te promettent les CGA de ton assurance complémentaire.

Cela ne veut pas dire que tu ne paies jamais rien. Sans contrat, l’hôpital ou la médecin peut te facturer directement les prestations supplémentaires, à ses propres prix. Ta caisse paie ce que prévoient les CGA. Si la facture est plus élevée, la différence reste à ta charge. Tes CGA indiquent comment ta caisse traite les hôpitaux sans contrat, par exemple avec des listes d’hôpitaux reconnus ou des montants maximaux. Les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Étape par étape : avant une hospitalisation planifiée

1. Se renseigner tôt. Demande par écrit à ta caisse si elle a un contrat avec l’hôpital et les médecins traitants pour ta division.
2. Demander une garantie de prise en charge. Fais-toi confirmer par écrit, avant l’admission, quels coûts l’assurance complémentaire prend en charge. Indique l’hôpital, l’intervention, la division et la durée prévue.
3. Obtenir un devis de l’hôpital. Demande à l’hôpital quelles prestations supplémentaires il te facturera, honoraires médicaux compris.
4. Calculer la différence. Compare le devis et la garantie de prise en charge. L’écart est ton risque.
5. Examiner les alternatives. Un autre hôpital sous contrat, un traitement en division commune de l’hôpital répertorié ou une date ultérieure, si les parties s’entendent bientôt.
6. Conserver les documents. Garde la garantie de prise en charge, le devis et les factures. En cas de litige, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement.

Exemple : opération planifiée dans un hôpital sans contrat

Exemple avec des personnes fictives. Thomas, 56 ans, a une assurance complémentaire d’hospitalisation en division semi-privée. Pour une opération planifiée, il souhaite aller dans un hôpital répertorié avec lequel sa caisse n’a pas de contrat pour la division semi-privée. Les montants sont supposés, de même que la règle de ses CGA : pour les hôpitaux sans contrat, la caisse paie les prestations supplémentaires au maximum jusqu’au montant qu’elle verse à des hôpitaux conventionnés comparables.

Sans garantie de prise en charge ni devis, Thomas n’aurait vu la différence qu’avec la facture.

Cas particuliers

Urgence. En cas d’urgence, tu es soigné dans l’hôpital approprié le plus proche. L’assurance de base paie aussi dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste de ton canton de domicile si des raisons médicales le justifient ; une urgence en est une (art. 41, al. 3 et 3bis, LAMal). Les CGA règlent comment l’assurance complémentaire traite les urgences dans des hôpitaux sans contrat.

Médecins en ambulatoire. Il existe aussi des conventions tarifaires pour les traitements ambulatoires. Dans l’assurance de base, les mêmes règles s’appliquent : fixation par le canton et protection tarifaire. Si une médecin s’est récusée, elle doit t’en informer au préalable (art. 44, al. 2, LAMal).

Changer de caisse faute de contrats. Tu peux changer d’assurance de base aux échéances de la LAMal sans perdre l’assurance complémentaire ; l’ancienne caisse ne peut pas la résilier au seul motif du changement (art. 7, al. 8, LAMal). Changer de caisse montre la marche à suivre, et tu compares les primes dans le calculateur de primes. Tu peux résilier l’assurance complémentaire elle-même de manière ordinaire pour la fin de la troisième année du contrat ou d’une année ultérieure (art. 35a LCA). Une nouvelle caisse peut poser des questions de santé et refuser ; ne résilie donc qu’après son acceptation.

Contrat conclu par un intermédiaire. Si tu as conclu une assurance d’hospitalisation que tu ne voulais pas ainsi, l’article Assurance complémentaire non désirée explique quelles voies existent.

Erreurs fréquentes

• Entrer à l’hôpital sans garantie de prise en charge. Lors d’une intervention planifiée, tu ne vois sinon l’écart que sur la facture.
• Oublier les honoraires médicaux. Pas seulement l’hôpital : certains médecins peuvent aussi être sans contrat avec ta caisse.
• Confondre assurance de base et assurance complémentaire. La protection tarifaire s’applique aux prestations selon la LAMal. Des montants supplémentaires ne peuvent concerner que les prestations supplémentaires de l’assurance complémentaire.
• Résilier immédiatement l’assurance complémentaire. Une absence de convention peut être temporaire, et un nouveau contrat implique un questionnaire de santé.
• Confondre hôpital répertorié et hôpital conventionné. Dans un hôpital conventionné, le canton ne paie rien ; dans un hôpital répertorié, au moins 55 %.

L’article Quelle assurance complémentaire paie quoi ? montre quelles prestations ont les produits complémentaires. Tous les sujets sur les assurances complémentaires d’hospitalisation et des soins ambulatoires figurent dans la rubrique Assurances complémentaires, les informations sur chaque caisse sous Caisses-maladie.