EMS : ce que paie la caisse-maladie et ce que tu assumes toi-même

Trois blocs de coûts, trois payeurs

Une place en établissement médico-social (EMS) coûte plus que beaucoup ne le pensent, et la caisse-maladie n’en paie qu’une partie. La facture de l’EMS se compose de trois blocs financés différemment :

La répartition des coûts des soins s’appelle le financement des soins. Elle s’applique depuis 2011 et te protège contre des coûts de soins illimités. La pension et l’encadrement n’en font pas partie. L’EMS fixe ces taxes.

Étape par étape : avant et après l’entrée en EMS

1. Demander la liste des tarifs. Fais-toi remettre par l’EMS la liste des tarifs, séparée entre pension, encadrement et soins par niveau de soins. C’est le seul moyen de voir ce que tu assumes toi-même.
2. Faire évaluer le besoin en soins. L’EMS détermine ton besoin en soins en minutes par jour. La contribution de la caisse-maladie en dépend. L’évaluation est adaptée lorsque le besoin change.
3. Vérifier la reconnaissance. La caisse-maladie ne verse des contributions qu’aux EMS qui figurent sur la liste cantonale des établissements médico-sociaux (art. 39 al. 3 LAMal). Renseigne-toi avant de signer un contrat.
4. Annoncer les prestations complémentaires dans les six mois. Si la rente et la fortune ne suffisent pas pour les coûts de l’EMS, adresse-toi à l’organe PC de ton canton. Dans les six mois suivant l’entrée, le droit naît dès le mois de l’entrée en EMS (art. 12 al. 2 LPC).
5. Vérifier l’allocation pour impotent. Si tu as besoin depuis au moins six mois de l’aide permanente d’autrui pour les actes ordinaires de la vie, une allocation pour impotent de l’AVS peut s’ajouter (art. 43bis LAVS).
6. Vérifier la franchise. La caisse impute aussi la franchise et la quote-part sur sa contribution aux soins en EMS (art. 64 al. 2 LAMal). Une franchise plus basse s’applique dès le 1er janvier et doit être annoncée à la caisse au plus tard le 30 novembre. Le calculateur de délais affiche les échéances.
7. Lire l’assurance complémentaire. Les CGA d’une assurance complémentaire indiquent si elle paie quelque chose pour la pension, l’encadrement ou les soins en EMS. Les CGA et les renseignements de la caisse font foi.

Les règles juridiques en détail

Ce que paie la caisse-maladie

L’assurance de base fournit une contribution aux soins dispensés sur la base d’un besoin en soins établi, en ambulatoire ou en EMS (art. 25a al. 1 LAMal). En EMS, elle rembourse les mêmes prestations que pour les soins à domicile (art. 50 LAMal). Sont considérées comme prestations de soins les mesures d’évaluation, de conseils et de coordination, d’examens et de traitements ainsi que les soins de base (art. 7 al. 2 OPAS). Le Conseil fédéral fixe les contributions en francs, échelonnées selon le besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal). Les traitements médicaux et les médicaments prescrits par un médecin en EMS sont payés par la caisse comme d’habitude, selon les règles de l’assurance de base (art. 25 LAMal).

Combien tu paies pour les soins

Sur les coûts des soins qui ne sont pris en charge par aucune assurance sociale, au maximum 20 % de la contribution maximale aux soins peuvent t’être répercutés (art. 25a al. 5 LAMal). La contribution maximale en EMS s’élève à CHF 115.20 par jour ; ta part est donc limitée à CHF 23.04 par jour, quel que soit ton niveau de soins. Les cantons règlent le financement résiduel et peuvent exiger moins. Le canton compétent est celui de ton domicile ; l’entrée en EMS ne fonde pas de nouvelle compétence. Si ton canton de domicile ne trouve pas de place à proximité géographique au moment de l’entrée, il prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se trouve l’EMS, et ce sans limite de durée (art. 25a al. 5 LAMal).

Comme pour toute prestation, la franchise et 10 % de quote-part s’appliquent à la contribution de la caisse, la quote-part étant plafonnée à CHF 700 par an (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 al. 2 OAMal). En EMS, tu ne paies pas la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour : elle ne s’applique qu’aux séjours hospitaliers (art. 64 al. 5 LAMal, art. 104 OAMal).

Après un séjour hospitalier

Si le médecin et un infirmier ou une infirmière de l’hôpital prescrivent des soins aigus et de transition, la caisse-maladie et le canton de domicile les paient pendant deux semaines au plus selon les règles du financement hospitalier (art. 25a al. 2 LAMal). Ensuite, le financement des soins habituel s’applique.

Les soins à domicile comme alternative

L’assurance de base soutient aussi les soins dispensés par les soins à domicile (Spitex) ou par des infirmiers indépendants, avec des contributions de CHF 52.60 à CHF 76.90 par heure selon le type de prestation (art. 7a al. 1 OPAS). Elle ne paie pas l’aide au ménage ni l’encadrement à domicile. Les prestations complémentaires remboursent en outre les frais d’aide, de soins et d’encadrement à domicile au titre de frais de maladie (art. 14 al. 1 LPC).

Chiffres : contributions de la caisse-maladie en EMS

L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins fixe 12 niveaux (art. 7a al. 3 OPAS). Chaque niveau correspond à 20 minutes de soins par jour et augmente la contribution de CHF 9.60.

Le tableau montre un niveau sur deux ; les niveaux intermédiaires se situent chaque fois CHF 9.60 plus haut. Quel que soit le niveau, ta propre part des coûts des soins s’élève au maximum à CHF 23.04 par jour, soit au maximum CHF 8 409.60 sur l’année (365 jours).

Exemple de calcul : un mois en EMS

Exemple avec des personnes fictives. Hans, 84 ans, vit depuis mars dans un EMS reconnu. L’évaluation établit un besoin en soins de 150 minutes par jour, soit le niveau de 141 à 160 minutes. Les taxes de l’EMS sont supposées ; son canton exige la part maximale légale.

Si Hans a une fortune nette inférieure à CHF 100 000, l’organe PC examine son droit aux prestations complémentaires. Si elle est supérieure, il comble d’abord la lacune avec sa fortune. Le calculateur de franchise te permet de vérifier, avec les primes de ta commune, quelle franchise revient le moins cher en EMS ; avec des coûts de ce niveau, la franchise est de toute façon épuisée.

Prestations complémentaires en EMS

Pour les personnes qui vivent en permanence ou pour plus de trois mois dans un home, les PC calculent autrement qu’à domicile. Elles reconnaissent comme dépenses la taxe journalière pour les jours facturés et un montant fixé par le canton pour les dépenses personnelles (art. 10 al. 2 LPC). Les cantons peuvent limiter la taxe journalière prise en compte, mais doivent veiller à ce qu’un séjour dans un EMS reconnu n’entraîne en règle générale pas de dépendance à l’aide sociale. Pour l’assurance de base s’ajoute le montant forfaitaire correspondant à la prime moyenne cantonale ou régionale, au maximum la prime effective (art. 10 al. 3 let. d LPC).

D’autres règles deviennent importantes en EMS :

• Seuil de fortune : à partir d’une fortune nette de CHF 100 000, il n’y a pas de PC, pour les couples à partir de CHF 200 000 (art. 9a LPC).
• Imputation de la fortune : pour les personnes vivant en home, les cantons peuvent fixer une part de fortune prise en compte plus élevée, au maximum un cinquième (art. 11 al. 2 LPC).
• Couples : si l’un des conjoints vit en home, les PC calculent le droit séparément pour chacun (art. 9 al. 3 LPC).
• Courts séjours : un séjour temporaire en home de 3 mois au maximum est remboursé au titre de frais de maladie ; s’il dure plus longtemps, les PC calculent rétroactivement dès l’entrée selon les règles applicables aux homes (art. 14 al. 1 LPC).
• Restitution : les PC perçues légalement sont restituées après le décès, à la charge de la succession, pour la part de celle-ci qui dépasse CHF 40 000 (art. 16a LPC).

L’article Réduction des primes et prestations complémentaires explique comment les prestations complémentaires et la réduction des primes s’articulent à la retraite. Tu trouves les règles cantonales de réduction sous Réduction des primes.

Cas particuliers

Allocation pour impotent

L’allocation pour impotent de l’AVS est versée aux personnes qui perçoivent l’intégralité de leur rente de vieillesse ou des prestations complémentaires et qui présentent une impotence grave, moyenne ou faible. Elle s’élève à 80 %, 50 % ou 20 % du montant minimal de la rente de vieillesse. En home, l’allocation pour une impotence de degré faible n’est pas versée (art. 43bis LAVS). Elle est versée mensuellement (art. 43bis al. 3 LAVS) et aide à assumer les taxes de l’EMS.

EMS dans un autre canton

Ton canton de domicile actuel reste compétent pour le financement résiduel des soins (art. 25a al. 5 LAMal). Clarifie avec ta caisse, lors de l’entrée en EMS, quel lieu de domicile s’applique pour la prime de l’assurance de base. Le calculateur de primes affiche les primes des caisses au lieu concerné, les chiffres clés et les moyens de contact figurent dans les fiches des caisses-maladie.

Assurances complémentaires

L’assurance de base ne paie rien pour la pension et l’encadrement. Seules ses CGA déterminent si une assurance complémentaire prévoit des contributions aux soins, à l’encadrement ou à l’hôtellerie en EMS. Les PC ne tiennent pas compte des primes des assurances complémentaires (art. 10 al. 3 let. c LPC).

Erreurs fréquentes

• Croire que la caisse-maladie paie l’EMS. Elle ne paie qu’une contribution aux soins ; tu assumes toi-même la pension et l’encadrement.
• Déposer la demande de PC trop tard. Ce n’est que dans les six mois suivant l’entrée en EMS que le droit naît rétroactivement dès le mois de l’entrée.
• Accepter plus de CHF 23.04 par jour pour les soins. Ta part des coûts des soins non couverts ne peut pas être plus élevée ; la pension et l’encadrement doivent être indiqués séparément.
• Garder la franchise élevée sans calculer. Avec des coûts au niveau d’un EMS, toute franchise est épuisée ; compare l’économie de prime avec la différence de franchise.
• Donner sa fortune avant l’entrée en EMS. Les PC continuent de prendre en compte la fortune à laquelle on a renoncé (art. 9a al. 3 LPC).

Tous les thèmes liés à la retraite se trouvent dans l’univers thématique Retraite et vieillesse. Si tu prévois de passer ta retraite à l’étranger, tu trouveras les règles d’assurance-maladie dans l’article Retraités à l’étranger.