Assicurazione complementare per cure ambulatoriali

Che cos’è l’assicurazione complementare per cure ambulatoriali?

L’assicurazione complementare per cure ambulatoriali completa l’assicurazione di base per i trattamenti senza degenza ospedaliera. Paga prestazioni che mancano nel catalogo delle prestazioni dell’assicurazione di base o che vi sono limitate. Tipici sono i contributi per occhiali e lenti a contatto per adulti, per la medicina complementare presso terapisti non medici, per medicamenti al di fuori dell’elenco delle specialità, per spese di trasporto e salvataggio oltre il contributo previsto dalla legge, per prevenzione e fitness e per trattamenti all’estero.

È uno dei diversi tipi di assicurazione complementare. Va distinta dall’assicurazione complementare ospedaliera, che copre le degenze stazionarie nel reparto semiprivato o privato, e dall’assicurazione dentaria, che cofinanzia controlli e trattamenti dal dentista. Molte casse raggruppano più moduli in un unico prodotto; i nomi dei prodotti non sono uniformi.

Dal punto di vista giuridico l’assicurazione complementare per cure ambulatoriali è un contratto privato secondo la legge sul contratto d’assicurazione (LCA). Questo la distingue in modo fondamentale dall’assicurazione di base secondo la LAMal: non c’è obbligo di affiliazione, non ci sono prestazioni uniformi stabilite dalla legge e non ci sono premi unitari per regione approvati dall’UFSP. La sorveglianza spetta alla FINMA.

Come funziona

Stipulazione. Presenti una proposta e rispondi alle domande sulla salute. La cassa può accettarti, accettarti con una riserva per determinate affezioni o respingerti. Il premio dipende dal prodotto, dall’età e spesso dal luogo di domicilio. Prima della stipulazione la cassa deve informarti sui rischi assicurati, sull’estensione della copertura, sul premio e sulla durata.

Prestazioni. A seconda della prestazione la cassa paga una percentuale dei costi, un importo fisso o entrambi, fino a un importo massimo per anno o per periodo. Esempi sono il contributo per occhiali ogni qualche anno o il contributo per il fitness annuo. Alcune prestazioni presuppongono una prescrizione medica o un terapista riconosciuto.

Conteggio. Inoltri le fatture come per l’assicurazione di base. La cassa verifica prima se paga l’assicurazione di base. Solo ciò che lì non è coperto lo conteggia tramite l’assicurazione complementare. È possibile una partecipazione contrattuale ai costi, che però non ha nulla a che fare con la franchigia prevista dalla legge.

Disdetta. Il contratto dura spesso più anni. Puoi disdirlo per la fine del terzo anno o di ogni anno successivo, se il contratto non prevede un termine più breve. La cassa stessa, nell’assicurazione complementare malattie, non può disdire ordinariamente.

Base legale

Non esiste un elenco legale delle prestazioni. Le basi sono:

• Art. 2 cpv. 2 LVAMal: oltre all’assicurazione di base, le casse malati possono offrire assicurazioni complementari; queste sottostanno alla LCA.
• Art. 64 cpv. 8 LAMal: le partecipazioni ai costi dell’assicurazione di base, cioè franchigia e aliquota percentuale, non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un’assicurazione privata.
• Art. 7 cpv. 7 e 8 LAMal: in caso di cambio dell’assicurazione di base, la cassa precedente non può né obbligarti a disdire l’assicurazione complementare né disdirla soltanto per questo motivo.
• Art. 2a LCA: diritto di revoca di 14 giorni dalla proposta o dall’accettazione.
• Art. 3 LCA: obbligo d’informazione della cassa prima della conclusione del contratto.
• Art. 4 e 6 LCA: devi rispondere in modo veritiero alle domande sulla salute. Se taci un fatto rilevante, la cassa può disdire il contratto entro quattro settimane da quando ne ha avuto conoscenza.
• Art. 35a cpv. 1 e 4 LCA: disdetta ordinaria per la fine del terzo anno o di ogni anno successivo con un preavviso di tre mesi; nell’assicurazione complementare malattie questo diritto spetta solo a te.

Esempio: cosa paga la complementare e cosa no

Mia ha 33 anni, ha la franchigia di CHF 2'500 e un’assicurazione complementare per cure ambulatoriali. Nello stesso anno ha tre spese. Gli importi e i valori del suo contratto sono fittizi; l’attribuzione segue la legge.

Cosa significa per te

Stipula un’assicurazione complementare per cure ambulatoriali solo se presumibilmente ne userai le prestazioni. Queste domande ti aiutano:

1. Di quali prestazioni hai bisogno regolarmente? Occhiali, medicina complementare, determinati medicamenti o viaggi frequenti parlano piuttosto a favore di una complementare.
2. Quanto è alto il premio rispetto ai contributi? Metti a confronto il premio annuo con rimborsi realistici.
3. Quanto sei in salute oggi? Con malattie preesistenti diventano più probabili riserve o rifiuti. Chi vuole una complementare fa meglio a stipularla presto.
4. Non disdire mai per primo. Se vuoi cambiare la complementare, disdici il vecchio contratto solo quando la nuova cassa ti ha accettato per iscritto.

L’assicurazione di base la scegli indipendentemente. Nel calcolatore dei premi confronti i premi di base di tutte le casse con i dati ufficiali dell’UFSP, sotto Casse malati trovi i loro indicatori e sotto Cambiare cassa lo svolgimento di un cambio. Le prestazioni complementari le mettiamo una accanto all’altra in Confrontare le assicurazioni complementari; la verifica del fabbisogno ti aiuta a valutare le tue esigenze.

Errori frequenti

• Voler usare la complementare per la franchigia. Franchigia e aliquota percentuale dell’assicurazione di base non possono essere assunte da nessuna assicurazione.
• Disdire insieme assicurazione di base e complementare. In caso di cambio dell’assicurazione di base puoi mantenere la complementare. Chi disdice entrambe rischia di perderla per sempre.
• Rispondere in modo lacunoso alle domande sulla salute. In caso di reticenza la cassa può disdire il contratto e rifiutare prestazioni.
• Non considerare la durata minima. Molti contratti si possono disdire ordinariamente solo dopo tre anni.

Come impostiamo i confronti lo spieghiamo in Come calcoliamo.