Trattamento stazionario

Che cos’è un trattamento stazionario?

Un trattamento stazionario è una cura per la quale sei ricoverato in ospedale o in una casa per partorienti e vi trascorri la notte. Il contrario è il trattamento ambulatoriale, dopo il quale torni a casa lo stesso giorno. La distinzione è importante nell’assicurazione malattie, perché i due settori sono fatturati e finanziati in modo diverso.

Il limite preciso lo traccia l’art. 3 dell’Ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case per partorienti e delle case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre). Sono considerate stazionarie le degenze per esami, cure e assistenza

• di almeno 24 ore,
• di meno di 24 ore, se durante una notte occupi un letto,
• in caso di trasferimento in un altro ospedale o dalla casa per partorienti all’ospedale,
• in caso di decesso.

Tutto il resto è ambulatoriale (art. 5 OCPre). Anche le degenze ripetute in cliniche diurne o notturne sono considerate ambulatoriali.

Nell’assicurazione di base secondo la LAMal sei assicurato per i trattamenti stazionari nel reparto comune di un ospedale figurante nell’elenco. Il reparto semiprivato e quello privato non ne fanno parte; per questi esistono le assicurazioni complementari ospedaliere secondo la LCA. Dalla degenza ospedaliera stazionaria va distinta la degenza in una casa di cura, finanziata secondo regole proprie.

Come funziona

Scelta dell’ospedale: puoi scegliere liberamente tra gli ospedali che figurano nell’elenco del tuo Cantone di domicilio o del Cantone di ubicazione (ospedali figuranti nell’elenco). L’assicurazione di base e il tuo Cantone di domicilio pagano però al massimo la tariffa che vale per la stessa cura in un ospedale figurante nell’elenco del tuo Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 1bis LAMal). Se per motivi medici devi andare in un altro ospedale, per esempio in caso d’urgenza o se la cura non è offerta nel Cantone di domicilio, cassa e Cantone assumono comunque i costi secondo le rispettive quote.

Fatturazione: gli ospedali fatturano i trattamenti stazionari con importi forfettari, di regola con importi forfettari per caso (art. 49 cpv. 1 LAMal). Nella somatica acuta si tratta della struttura tariffale SwissDRG. L’importo forfettario copre cura, degenza e assistenza. Con esso sono saldate tutte le pretese dell’ospedale per le prestazioni secondo la LAMal.

Finanziamento: oggi l’importo forfettario è ripartito tra due pagatori. Il Cantone di domicilio ne assume almeno il 55 %, la cassa malati il resto (art. 49a LAMal). Ogni Cantone fissa la sua quota al più tardi nove mesi prima dell’inizio dell’anno civile. Il Cantone paga la sua quota direttamente all’ospedale. I trattamenti ambulatoriali li paga invece oggi la sola cassa malati.

La tua partecipazione ai costi: sulla quota della cassa malati paghi franchigia e 10 % di aliquota percentuale fino a un massimo di CHF 700 all’anno. A ciò si aggiunge il contributo ai costi di degenza ospedaliera di CHF 15 al giorno, escluso il giorno di dimissione. Bambini, giovani adulti in formazione e donne in caso di maternità sono esentati dal contributo ai costi di degenza ospedaliera.

Ambulatoriale prima di stazionario: per determinati interventi pianificati l’assicurazione di base paga una degenza stazionaria solo se, per circostanze particolari, l’esecuzione ambulatoriale non è appropriata o non è economica (art. 3c OPre). L’elenco di questi interventi figura nell’allegato 1a dell’OPre, pubblicato dall’UFSP.

Base legale

L’art. 25 cpv. 2 lett. a ed e LAMal annovera tra le prestazioni obbligatorie gli esami e le cure dispensati in regime stazionario e la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune. L’art. 41 cpv. 1bis LAMal disciplina la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell’elenco e limita la remunerazione alla tariffa del Cantone di domicilio, l’art. 41 cpv. 3 LAMal l’eccezione per motivi medici.

L’art. 49 cpv. 1 LAMal prescrive importi forfettari per i trattamenti stazionari, basati su strutture uniformi per tutta la Svizzera. L’art. 49a LAMal ripartisce i costi tra Cantone e assicuratore: il cpv. 2ter esige una quota cantonale di almeno il 55 %, il cpv. 3 disciplina il pagamento diretto all’ospedale. I concetti di stazionario e ambulatoriale sono definiti dagli art. 3 e 5 OCPre.

Il 24 novembre 2024 il popolo ha accettato una modifica della LAMal sul finanziamento uniforme (EFAS). Secondo l’UFSP dal 2028 le prestazioni ambulatoriali e stazionarie saranno finanziate allo stesso modo: i Cantoni verseranno allora il 26,9 % dei costi netti agli assicuratori, il 73,1 % sarà finanziato tramite i premi. Fino all’entrata in vigore vale la ripartizione attuale.

Esempio: tre notti in un ospedale figurante nell’elenco

Sandra ha 52 anni, abita nel Cantone di Berna e ha la franchigia ordinaria di CHF 300. Per un intervento pianificato è operata in un ospedale figurante nell’elenco del suo Cantone e resta tre notti. Supponiamo che l’importo forfettario per caso ammonti a CHF 10'000 e che il Cantone assuma la quota minima legale del 55 %.

Le cifre dell’importo forfettario sono ipotetiche, perché ogni importo forfettario per caso dipende da diagnosi, intervento e prezzo di base dell’ospedale. Franchigia, aliquota percentuale, contributo ai costi di degenza ospedaliera e quota minima del Cantone sono i valori legali.

Cosa significa per te

• Pianifica gli interventi tenendo d’occhio la franchigia. Se l’anno prossimo è prevista un’operazione, calcola con il calcolatore dei premi se una franchigia più bassa è più conveniente. La modifica deve arrivare alla cassa entro il 30 novembre, vedi Termini.
• Chiarisci prima la scelta dell’ospedale. Se vuoi andare in un ospedale fuori dal tuo Cantone, chiedi alla cassa se lì la tariffa è più alta che nel tuo Cantone di domicilio. Altrimenti la differenza è a tuo carico.
• Verifica se ti serve un’assicurazione complementare ospedaliera. L’assicurazione di base copre integralmente il reparto comune. Le assicurazioni complementari pagano comfort, camera e scelta del medico, non la cura medica in sé. Quali casse offrono quali prodotti lo vedi nella panoramica Casse malati.
• Leggi il conteggio delle prestazioni. Controlla i giorni di degenza e il contributo ai costi di degenza ospedaliera. Il giorno di dimissione non può essere fatturato.

Errori frequenti

• Considerare stazionaria ogni notte in ospedale. Vale anche il contrario: una lunga giornata in ospedale senza pernottamento è ambulatoriale. Fa stato l’art. 3 OCPre.
• Credere che il Cantone paghi anche le cure ambulatoriali. Oggi il Cantone assume solo i costi stazionari. I trattamenti ambulatoriali li paga la sola cassa, finché non vale EFAS.
• Dimenticare il contributo ai costi di degenza ospedaliera. Si aggiunge a franchigia e aliquota percentuale e non ha un limite massimo.
• Scegliere un ospedale fuori dall’elenco. Se un ospedale non figura in alcun elenco degli ospedali, l’assicurazione di base paga solo se la cassa ha una convenzione con esso, e in tal caso al massimo la sua quota. Il Cantone in questo caso non paga nulla.

Come costruiamo gli esempi e i calcolatori lo spieghiamo in Come calcoliamo.