Trattamento ambulatoriale

Che cos’è un trattamento ambulatoriale?

Un trattamento ambulatoriale è un esame o una terapia dopo il quale torni a casa. Non vieni ricoverato in ospedale per la notte. Ne fanno parte l’appuntamento nello studio medico di famiglia, il prelievo di sangue in laboratorio, la fisioterapia, il controllo dall’oculista, ma anche molte operazioni, per esempio al ginocchio, alla mano o all’occhio, se vieni dimesso lo stesso giorno.

La legge definisce l’ambulatoriale tramite il suo contrario. L’art. 5 dell’ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni (OCPre) dice: sono considerate ambulatoriali tutte le cure che non sono considerate ospedaliere. Le degenze ripetute in cliniche di giorno o di notte sono espressamente considerate ambulatoriali. Stazionaria è invece una degenza di almeno 24 ore o una degenza più breve durante la quale occupi un letto per una notte (art. 3 OCPre).

Le prestazioni ambulatoriali non le forniscono solo i medici. Anche fisioterapia, ergoterapia, consulenza nutrizionale, Spitex, farmacie e laboratori lavorano in ambito ambulatoriale, a condizione che siano autorizzati per l’assicurazione di base. Che una cura avvenga ambulatorialmente in ospedale o in uno studio non ha importanza per la classificazione: la consultazione ambulatoriale in ospedale è ambulatoriale quanto la visita dal medico di famiglia.

Come funziona

Libera scelta: nell’assicurazione di base, per i trattamenti ambulatoriali scegli liberamente tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della tua malattia. La cassa paga secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto (art. 41 cpv. 1 LAMal). Se hai un modello medico di famiglia, HMO o Telmed, hai limitato volontariamente questa scelta: devi allora contattare prima il punto di contatto convenuto (art. 41 cpv. 4 LAMal).

Fatturazione: le prestazioni ambulatoriali sono fatturate secondo tariffe (art. 43 LAMal). Una tariffa può valutare singole prestazioni con punti oppure prevedere un forfait per cura. Dal 01.01.2026 per le prestazioni mediche vale la tariffa per singola prestazione TARDOC, completata da forfait ambulatoriali per determinati interventi. Sostituiscono la precedente tariffa TARMED.

Finanziamento: oggi i costi dei trattamenti ambulatoriali li assume la sola cassa malati, cioè tramite i premi. Il Cantone partecipa solo alle cure stazionarie (art. 49a LAMal). Questa differenza cambia con il finanziamento uniforme (EFAS): secondo l’UFSP, dal 2028 le prestazioni ambulatoriali e stazionarie saranno finanziate allo stesso modo, e i Cantoni assumeranno allora il 26,9 % dei costi netti.

La tua partecipazione ai costi: sulle fatture ambulatoriali paghi la franchigia e poi il 10 % di aliquota percentuale, fino a un massimo di CHF 700 all’anno per gli adulti e CHF 350 per i bambini (art. 64 LAMal, art. 103 OAMal). Un contributo ai costi di degenza ospedaliera non lo paghi per i trattamenti ambulatoriali.

Base legale

L’art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal annovera espressamente gli esami e le terapie ambulatoriali tra le prestazioni obbligatorie dell’assicurazione di base. L’art. 41 cpv. 1 LAMal ti dà per i trattamenti ambulatoriali la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati; il cpv. 4 consente di limitare questa scelta in cambio di un premio più basso.

L’art. 43 LAMal disciplina le tariffe: le tariffe per singola prestazione e i forfait per paziente ambulatoriali devono basarsi su una struttura tariffale uniforme per tutta la Svizzera (cpv. 5). Se esiste una struttura forfettaria approvata, tutti i fornitori di prestazioni devono applicarla per le cure in questione (cpv. 5ter). L’art. 5 OCPre definisce ambulatoriale tutto ciò che non è stazionario.

L’art. 3c OPre attua il principio «ambulatoriale prima di stazionario»: per gli interventi elettivi dell’allegato 1a dell’OPre, l’assicurazione di base paga una degenza stazionaria solo se un’esecuzione ambulatoriale non è appropriata o non è economica a causa di circostanze particolari. Maggiori informazioni alla voce ambulatoriale prima di stazionario.

Esempio: un anno con fatture ambulatoriali

Nina ha 29 anni, una franchigia di CHF 1'000 e un modello del medico di famiglia. In un anno ha solo fatture ambulatoriali. Gli importi sono ipotetici; franchigia, aliquota percentuale e importo massimo sono i valori legali.

Cosa significa per te

La maggior parte dei costi della salute nasce in ambito ambulatoriale: negli studi medici, nelle farmacie, nei laboratori e nelle terapie. La tua franchigia agisce quindi soprattutto qui. Chi ha bisogno regolarmente di trattamenti ambulatoriali raggiunge la franchigia quasi ogni anno. Allora una franchigia bassa è spesso più conveniente. Fai il calcolo con i tuoi premi nel calcolatore dei premi.

• Verifica il tuo modello. Con un modello medico di famiglia, HMO o Telmed paghi meno premio, ma per i trattamenti ambulatoriali ti rivolgi prima al punto di contatto convenuto. Quali casse offrono quali modelli lo vedi sotto Casse malati.
• Inoltra tutte le fatture. Anche le fatture piccole vengono computate sulla franchigia.
• Informati prima di un’operazione. Se un intervento viene eseguito ambulatorialmente, risparmi il contributo ai costi di degenza ospedaliera. Se l’ambulatoriale sia possibile lo decide il medico secondo criteri medici.
• Pensa ai termini. Se a causa di cure previste vuoi abbassare la franchigia, la comunicazione deve giungere alla cassa entro il 30 novembre. Dettagli sotto Termini.

Errori frequenti

• Confondere ambulatoriale con «non assicurato». I trattamenti ambulatoriali fanno pienamente parte dell’assicurazione di base. Un’assicurazione complementare per cure ambulatoriali completa solo le prestazioni che la LAMal non copre.
• Ritenere stazionario il pronto soccorso. Se dopo la cura torni a casa, è ambulatoriale, anche in ospedale.
• Dimenticare il modello. Chi nel modello del medico di famiglia va direttamente dalla specialista rischia che la cassa non paghi la fattura.
• Classificare male la clinica di giorno. Le degenze ripetute in cliniche di giorno o di notte sono considerate ambulatoriali secondo l’art. 5 OCPre, anche se si protraggono per settimane.

Come costruiamo esempi e calcolatori lo spieghiamo in Come calcoliamo.