Forfait ambulatoriali

Che cos’è un forfait ambulatoriale?

I forfait ambulatoriali sono importi fissi per un intero trattamento ambulatoriale nell’assicurazione di base. Ambulatoriale significa: torni a casa lo stesso giorno, senza pernottare in ospedale. Invece di fatturare singolarmente ogni minuto, ogni esame e ogni materiale, il fornitore di prestazioni mette in conto un unico prezzo per il trattamento. La legge lo chiama tariffa forfettaria per paziente.

Dal 01.01.2026 in Svizzera vale un nuovo sistema tariffale per le prestazioni mediche ambulatoriali. È composto da due parti: la tariffa per singola prestazione TARDOC e una struttura tariffale con circa 300 forfait ambulatoriali. Insieme sostituiscono il TARMED, rimasto in vigore per circa 20 anni. Il sistema è stato elaborato dai partner tariffali, cioè le associazioni dei medici, degli ospedali e degli assicuratori. Della manutenzione e dello sviluppo si occupa l’Organizzazione tariffe mediche ambulatoriali (OTMA SA).

Secondo l’UFSP i forfait riguardano soprattutto interventi standardizzabili che richiedono un’infrastruttura onerosa, per esempio le artroscopie o gli interventi di cataratta, che si svolgono perlopiù nel settore ambulatoriale ospedaliero. Un forfait comprende tutte le prestazioni che fanno parte del trattamento, compresi medicamenti, impianti e analisi di laboratorio.

I forfait ambulatoriali vanno distinti dagli importi forfettari per caso stazionari secondo SwissDRG, che valgono da anni in ospedale quando vi pernotti. Il termine generale per le rimunerazioni forfettarie è tariffa forfettaria. Le assicurazioni complementari secondo la LCA non sono toccate direttamente dai forfait; hanno contratti propri con i fornitori di prestazioni.

Come funziona

Il sistema complessivo segue una regola semplice: ogni trattamento viene fatturato o tramite TARDOC o tramite un forfait ambulatoriale. Una fatturazione mista non è ammessa. Se per un trattamento esiste un forfait approvato dal Consiglio federale, tutti i fornitori di prestazioni devono applicarlo per quel trattamento.

L’importo di un forfait si basa sui costi medi effettivi di questi trattamenti negli ospedali svizzeri. Se un intervento dura più o meno della media, l’importo resta lo stesso. Questo dovrebbe semplificare la fatturazione e ridurre l’incentivo a fatturare il maggior numero possibile di singole prestazioni.

Sulla tua fattura riconosci un forfait ambulatoriale dal codice tariffa 005. Vedi l’importo totale, ma non i prezzi dei singoli medicamenti, perché sono compresi nell’importo forfettario. Come sono composti i forfait lo mostra l’OTMA nel suo browser tariffario.

Per l’introduzione vale un quadro preciso: il Consiglio federale ha approvato le strutture tariffali il 30.04.2025 per tre anni e il 05.11.2025 ha approvato alcuni adeguamenti. La legge esige che il cambiamento del modello tariffale in quanto tale avvenga in modo neutrale sotto il profilo dei costi. Nell’anno d’introduzione la nuova struttura tariffale deve generare lo stesso volume di prestazioni della vecchia; in seguito vale un corridoio di crescita annuo. Il 22.01.2026 il Tribunale amministrativo federale non è entrato nel merito dei ricorsi contro i forfait; questa decisione è definitiva.

Base legale

La base si trova all’art. 43 della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Secondo l’art. 43 cpv. 2 lett. c LAMal una tariffa può prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria). L’art. 43 cpv. 3 LAMal precisa che una tariffa forfettaria può riferirsi alla cura per singolo paziente (forfait per paziente).

L’art. 43 cpv. 5 LAMal esige che le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali si basino ciascuna su un’unica struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. Secondo il cpv. 5ter una struttura forfettaria approvata deve essere applicata da tutti i fornitori di prestazioni per i trattamenti corrispondenti. Il cpv. 5quater consente ai partner tariffali forfait regionali per determinati trattamenti, se le circostanze regionali lo richiedono; le strutture nazionali hanno la precedenza.

L’art. 47a LAMal obbliga le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori a istituire un’organizzazione paritetica per le strutture tariffali ambulatoriali; si tratta dell’OTMA SA. Le sue strutture tariffali vanno sottoposte al Consiglio federale per approvazione (art. 47a cpv. 7 LAMal). Per la fattura vale l’art. 59 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal): deve indicare le prestazioni con il grado di dettaglio della tariffa ed essere comprensibile per te (art. 59 cpv. 4 OAMal).

Esempio: partecipazione ai costi su un forfait

Tobias ha 52 anni, ha una franchigia di CHF 1'500 e nell’anno in corso ha già avuto CHF 400 di costi medici. Ora si sottopone in ospedale, in regime ambulatoriale, a un’artroscopia al ginocchio, fatturata tramite un forfait ambulatoriale. L’importo forfettario di CHF 3'000 è un’ipotesi a scopo illustrativo; gli importi effettivi figurano nella struttura tariffale approvata.

Cosa significa per te

Per te come persona assicurata cambia soprattutto la fattura, non il tuo diritto alle prestazioni. L’assicurazione di base paga le stesse prestazioni di prima e la tua partecipazione ai costi segue le stesse regole. Tre punti sono comunque utili:

1. Leggere la fattura. Fai attenzione al codice tariffa. Il codice 005 significa forfait; in tal caso sulla fattura non dovrebbero figurare in aggiunta singole prestazioni secondo TARDOC per lo stesso trattamento.
2. Chiedere in caso di dubbi. Il nuovo sistema è partito nel 2026 e i partner tariffali lo adeguano costantemente. Se una fattura ti sembra poco plausibile, chiedi prima all’ospedale o allo studio medico, poi alla tua cassa. I recapiti delle casse figurano nelle schede sotto Casse malati.
3. Pianificare la franchigia. Se sai che ti aspetta un intervento ambulatoriale, una franchigia più bassa per l’anno successivo può essere sensata. Una franchigia più bassa va comunicata entro il 30 novembre; tutte le scadenze figurano sotto Termini.

Il premio non dipende direttamente dalla tariffa che utilizza un singolo studio. Quanto costa l’assicurazione di base presso le casse del tuo luogo di domicilio lo mostra il calcolatore dei premi. Perché il legislatore promuove i trattamenti ambulatoriali lo spiega il termine ambulatoriale prima di stazionario.

Errori frequenti

• Confondere il forfait con «tutto compreso, gratis». Il forfait è un prezzo, non un’esenzione dai costi. Franchigia e aliquota percentuale valgono come per qualsiasi altra fattura.
• Confondere forfait ambulatoriali e stazionari. Gli importi forfettari per caso stazionari secondo SwissDRG valgono per le degenze ospedaliere con pernottamento. I forfait ambulatoriali riguardano trattamenti senza pernottamento.
• Considerare un errore la mancanza di singole posizioni. Con un forfait medicamenti e materiale non figurano singolarmente sulla fattura. È previsto così.
• Porre le domande sulla fattura solo alla cassa. La fattura la allestisce il fornitore di prestazioni. Deve saperla spiegare; la cassa la verifica in seguito.

Come impostiamo esempi e calcolatori lo spieghiamo in Come calcoliamo.