Medicamenti

Cosa si intende per medicamenti nell’assicurazione malattie?

Nell’assicurazione malattie, per i medicamenti si tratta soprattutto di una domanda: chi li paga? La risposta dipende dal fatto che un medicamento sia a carico della cassa. A carico della cassa significa: l’assicurazione di base assume i costi se è stato prescritto dal medico e figura nell’elenco delle specialità (ES) dell’Ufficio federale della sanità pubblica.

L’elenco delle specialità comprende medicamenti omologati da Swissmedic che l’UFSP ha esaminato quanto a efficacia, appropriatezza ed economicità. Per ogni medicamento l’elenco fissa un prezzo massimo, talvolta anche una limitazione, per esempio solo per determinate applicazioni o una determinata quantità.

Accanto a questi esistono tre altri gruppi:

• Medicamenti senza prescrizione. I preparati senza ricetta che acquisti senza prescrizione medica li paghi tu, anche se figurano nell’elenco.
• Medicamenti non elencati. I medicamenti omologati che non figurano nell’elenco delle specialità l’assicurazione di base di principio non li paga. Alcune assicurazioni complementari versano contributi.
• Impiego al di fuori dell’omologazione. Se un medicamento è impiegato per una malattia per la quale non è omologato o è limitato, la cassa paga solo nel singolo caso dopo una garanzia di assunzione dei costi.

L’importo della tua aliquota percentuale dipende per i medicamenti anche dal prezzo. Secondo la regola in vigore in questa forma dal 01.01.2024, chi sceglie un preparato costoso benché esista un’alternativa nettamente più conveniente con lo stesso principio attivo paga il 40 % invece del 10 %. Le alternative più convenienti sono per lo più generici o biosimilari.

Come funziona

1. Prescrizione. La tua medica ti prescrive un medicamento, su carta o in forma elettronica.
2. Dispensazione. La farmacia o lo studio medico che dispensa direttamente consegna il medicamento. Anche la prestazione della farmacia al momento della dispensazione è una prestazione dell’assicurazione di base.
3. Prezzo. Si fattura al massimo il prezzo dell’elenco delle specialità.
4. Conteggio. I costi vengono computati sulla tua franchigia. Poi paghi il 10 % di aliquota percentuale, con l’aliquota aumentata il 40 %.
5. Informazione. La medica e la farmacia devono informarti se per l’originale prescritto esiste un generico o se per il medicamento dispensato vale un’aliquota percentuale superiore al 10 %.

L’aliquota percentuale aumentata del 40 % vale se il prezzo di fabbrica per la consegna di un medicamento supera di almeno il 10 % la media del terzo più conveniente di tutti i medicamenti con la stessa composizione di principi attivi. Vale per i preparati originali come per i generici costosi. Se la medica prescrive l’originale in modo comprovato per motivi medici, o se la farmacia rifiuta una sostituzione per motivi medici, resta il 10 %. La parte oltre il 10 % la cassa la computa solo per metà sull’importo massimo dell’aliquota percentuale di CHF 700.

Base legale

L’art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal annovera i medicamenti prescritti dal medico tra le prestazioni dell’assicurazione di base, la lett. h la prestazione della farmacia al momento della dispensazione. Secondo l’art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal l’UFSP compila l’elenco delle specialità con i prezzi. L’art. 52 cpv. 3 LAMal stabilisce che i medicamenti dell’assicurazione di base possono essere fatturati al massimo a questi prezzi.

L’aliquota percentuale aumentata la disciplina l’art. 38a OPre: il 40 % dei costi che superano la franchigia, se il prezzo di fabbrica per la consegna supera di almeno il 10 % la media del terzo più conveniente (cpv. 1); eccezione per motivi medici (cpv. 7); obbligo d’informazione di medica e farmacia (cpv. 8). Secondo l’art. 104a cpv. 2 OAMal l’importo oltre l’aliquota percentuale legale è computato solo per metà sull’importo massimo secondo l’art. 103 cpv. 2 OAMal.

La rimunerazione nel singolo caso la disciplinano gli art. 71a–71d OAMal: per medicamenti dell’elenco al di fuori dell’omologazione o della limitazione (art. 71a), per medicamenti omologati ma non elencati (art. 71b) e per medicamenti importati non omologati in Svizzera (art. 71c). Secondo l’art. 71d OAMal serve una garanzia speciale della cassa dopo consultazione del medico di fiducia; se la domanda è completa, la cassa decide entro 2 settimane.

Esempio: originale o generico

Sara, 47 anni, ha bisogno per tutto l’anno 2026 di un medicamento contro un disturbo cronico. La sua franchigia di CHF 300 l’ha già esaurita con visite mediche. Esistono il preparato originale e un generico con lo stesso principio attivo. I prezzi sono valori ipotetici; le aliquote risultano dall’art. 64 LAMal e dall’art. 38a OPre.

Cosa significa per te

• Chiedere il generico. Chiedi in farmacia o alla medica se esiste un preparato più conveniente con lo stesso principio attivo. L’elenco delle specialità mostra prezzi e aliquota percentuale.
• Ricetta per i medicamenti a lungo termine. Anche i medicamenti senza ricetta dell’elenco l’assicurazione di base li paga solo con prescrizione medica.
• Ottenere prima la garanzia di assunzione dei costi. Per terapie costose al di fuori dell’elenco la tua medica dovrebbe chiedere la garanzia di assunzione dei costi prima dell’inizio.
• Scegliere la franchigia adatta. Se hai bisogno regolarmente di medicamenti, i tuoi costi superano spesso la franchigia. In tal caso una franchigia bassa è spesso più conveniente. Il confronto con premi reali lo fai nel calcolatore dei premi e nel calcolatore della franchigia.
• Verificare l’assicurazione complementare. I medicamenti non a carico della cassa li coprono in parte alcune assicurazioni complementari per cure ambulatoriali. La panoramica delle casse malati ti porta alle offerte.

Errori frequenti

• Comprare senza ricetta e inoltrare la fattura. Senza prescrizione medica l’assicurazione di base non paga, anche se il medicamento figura nell’elenco.
• Non notare l’aliquota percentuale del 40 %. Figura sul conteggio. Chiedi un’alternativa prima di ritirare la prossima confezione.
• Rinunciare alla garanzia di assunzione dei costi. Senza garanzia la cassa non paga i medicamenti al di fuori dell’elenco.
• Credere che tutti i medicamenti omologati siano a carico della cassa. L’omologazione da parte di Swissmedic è solo il presupposto; viene pagato ciò che figura nell’elenco delle specialità.

Come calcoliamo gli esempi lo spieghiamo sotto Come calcoliamo.