Criteri EAE

Cosa sono i criteri EAE?

I criteri EAE sono il parametro con cui si deve misurare ogni prestazione dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Le tre lettere stanno per efficace, appropriato ed economico. Un trattamento, un medicamento, un’analisi di laboratorio o un mezzo ausiliario è pagato dall’assicurazione di base solo se tutte e tre le condizioni sono soddisfatte contemporaneamente. Si possono immaginare i criteri come le tre gambe di uno sgabello: se ne manca una, la prestazione non sta in piedi.

I criteri valgono per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), cioè per l’assicurazione di base secondo la LAMal. Determinano cosa viene ammesso nel catalogo delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria e cosa no. Le assicurazioni complementari secondo la LCA non conoscono questo limite legale; lì decide il contratto.

Cosa significano i tre concetti:

• Efficace significa che la prestazione può raggiungere l’obiettivo medico perseguito. La legge richiede che l’efficacia sia comprovata secondo metodi scientifici.
• Appropriato significa che la prestazione è adatta alla malattia concreta e che il suo beneficio supera i rischi. Una terapia efficace può comunque essere inappropriata per una determinata situazione.
• Economico significa che costi e beneficio sono in un rapporto ragionevole. Se ci sono due vie ugualmente valide, va scelta quella meno cara.

Come funziona

La verifica EAE avviene su due livelli. A livello di sistema la Confederazione decide quali prestazioni rientrano nell’assicurazione di base. L’UFSP tiene per esempio l’elenco delle specialità con tutti i medicamenti a carico delle casse e i loro prezzi massimi. Un medicamento entra nell’elenco solo se è omologato da Swissmedic e soddisfa i criteri EAE. L’economicità la verifica l’UFSP tra l’altro con un confronto con i prezzi praticati all’estero e un confronto terapeutico trasversale con medicamenti simili. Ogni tre anni le condizioni d’ammissione vengono riesaminate.

Le prestazioni mediche sono considerate di principio a carico delle casse, finché non sono espressamente escluse o limitate. Le prestazioni controverse possono essere riesaminate dalla Confederazione e dalle commissioni consultive. Le prestazioni non mediche come la fisioterapia o la consulenza nutrizionale sono descritte in modo esaustivo nell’ordinanza sulle prestazioni (OPre), spesso con limiti di quantità. Per la fisioterapia, per esempio, la cassa assume al massimo nove sedute per prescrizione medica.

A livello del singolo caso la cassa malati verifica se una fattura concreta corrisponde alla misura necessaria per lo scopo della cura. Per trattamenti costosi o lunghi coinvolge il medico di fiducia. Questi vede la documentazione medica e dà alla cassa una raccomandazione, senza trasmettere all’amministrazione dettagli sulla diagnosi.

Base legale

L’art. 32 cpv. 1 LAMal stabilisce che le prestazioni secondo gli art. 25–31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche e che l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. Secondo il cpv. 2 i tre criteri vengono riesaminati periodicamente. I cpv. 3 e 4 richiedono che le prestazioni per le quali vi sono indizi di mancanza dei criteri EAE siano valutate in una procedura basata sull’evidenza e, in caso di esito negativo, non siano più rimborsate.

L’art. 33 LAMal autorizza il Consiglio federale a designare le prestazioni che non sono assunte o lo sono solo a determinate condizioni e a istituire a tal fine commissioni consultive. L’art. 56 cpv. 1 LAMal obbliga i fornitori di prestazioni a limitarsi a quanto è nell’interesse dell’assicurato e necessario per lo scopo della cura; il cpv. 2 permette di rifiutare il rimborso per le prestazioni che vanno oltre. Per i medicamenti gli art. 65 segg. OAMal regolano l’ammissione nell’elenco delle specialità e il riesame ogni tre anni (art. 65d OAMal).

Esempio: fisioterapia per mal di schiena

Lea, 41 anni, ha da mesi mal di schiena ricorrente, senza che vi sia stato un infortunio. La sua medica di famiglia le prescrive fisioterapia, che passa tramite l’assicurazione di base. La tabella mostra come i criteri EAE determinano lo svolgimento.

Cosa significa per te

Non devi verificare tu stesso i criteri EAE, ma spiegano molte decisioni della tua cassa. Tre punti ti aiutano nella vita di tutti i giorni:

1. Prima di trattamenti costosi chiedi una garanzia di assunzione dei costi. Se non è chiaro se una prestazione sarà pagata, la tua medica fa verificare preventivamente la cassa.
2. Per i medicamenti presta attenzione all’elenco delle specialità. Solo i preparati dell’elenco sono di regola a carico delle casse. I generici meno cari riducono spesso la tua aliquota percentuale.
3. In caso di rifiuto chiedi una decisione formale. La cassa deve comunicarti per iscritto e con motivazione perché non paga. Contro di essa puoi presentare opposizione.

Siccome il catalogo delle prestazioni dell’assicurazione di base è uguale per tutte le casse, nell’assicurazione di base le casse si distinguono soprattutto per il premio. Il confronto di tutte le offerte per il tuo luogo di domicilio lo mostra il calcolatore dei premi. Cifre chiave sui singoli assicuratori le trovi alla pagina Casse malati.

Errori frequenti

• Confondere EAE con «il più economico possibile». Economico non significa a buon mercato, ma un rapporto ragionevole tra beneficio e costi. Una terapia cara può essere economica se non c’è un’alternativa equivalente.
• Credere che ogni prescrizione medica sia automaticamente coperta. Anche le prestazioni prescritte devono figurare nel catalogo delle prestazioni e rispettare i limiti di quantità.
• Mescolare assicurazione complementare e assicurazione di base. I criteri EAE valgono solo nella LAMal. Cosa paga un’assicurazione complementare lo dicono le sue condizioni.
• Accettare semplicemente un rifiuto. Senza decisione formale scritta non puoi difenderti. In caso di controversia l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie aiuta gratuitamente.

Come presentiamo prestazioni e costi lo spieghiamo alla pagina Come calcoliamo.