Catalogo delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria

Che cos’è il catalogo delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria?

Il catalogo delle prestazioni è l’insieme di tutte le prestazioni che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’AOMS, deve pagare. Non è un singolo documento, ma un intreccio di legge, ordinanze ed elenchi. La legge indica gli ambiti di prestazione, le ordinanze e gli elenchi stabiliscono quale cura, quale medicamento e quale mezzo o apparecchio è coperto nel singolo caso e a quale prezzo.

Il catalogo vale in modo uguale per tutte le casse malati. Una cassa non può pagare nell’assicurazione di base né meno né di più. È per questo che il confronto dell’assicurazione di base si limita a premio, modello assicurativo e servizio. Tutto ciò che va oltre, per esempio gli occhiali per gli adulti, il fitness o una camera a due letti in ospedale, rientra nell’assicurazione complementare secondo la LCA.

L’assicurazione di base si assume prestazioni in caso di malattia, di infortunio se nessuna assicurazione contro gli infortuni paga, di maternità e di infermità congenite non coperte dall’assicurazione per l’invalidità. A ciò si aggiungono determinate misure di prevenzione e, in casi eccezionali, cure dentarie.

Come funziona

Il catalogo delle prestazioni è costruito su tre livelli:

1. Legge (LAMal). Gli art. 25–31 LAMal indicano gli ambiti di prestazione: esami e cure mediche, degenza ospedaliera nel reparto comune, medicamenti, analisi, mezzi e apparecchi, riabilitazione, cure, prevenzione, maternità, cure dentarie in casi eccezionali.
2. Ordinanza (OPre). L’ordinanza sulle prestazioni disciplina i dettagli: quali prestazioni possono fornire i professionisti non medici come fisioterapiste, levatrici o consulenti nutrizionali, quante sedute sono coperte e quali misure di prevenzione sono pagate. Il suo allegato 1 elenca le prestazioni mediche sulle quali ha deciso una commissione: coperte, coperte a determinate condizioni o non coperte.
3. Elenchi della Confederazione. L’elenco delle specialità contiene i medicamenti pagati con i prezzi, l’elenco delle analisi le analisi di laboratorio e l’EMAp i mezzi e apparecchi come il materiale per bendaggi o gli apparecchi per inalazione.

Per le prestazioni mediche vale un principio di fiducia: ciò che una dottoressa fa per diagnosticare o curare una malattia è in linea di principio coperto, finché non è escluso o limitato nell’allegato 1 OPre. Per le prestazioni non mediche è il contrario: è coperto solo ciò che l’OPre menziona espressamente, perlopiù su prescrizione medica.

Al di sopra di tutto vale la regola dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (EAE): ogni prestazione deve essere efficace, appropriata ed economica. L’UFSP e le commissioni consultive riesaminano periodicamente le prestazioni. Se una prestazione non supera l’esame, viene stralciata.

Base legale

L’art. 24 cpv. 1 LAMal fissa il principio: l’assicurazione di base assume i costi delle prestazioni secondo gli art. 25–31 LAMal alle condizioni degli art. 32–34 LAMal. L’art. 25 LAMal descrive le prestazioni generali in caso di malattia, l’art. 26 LAMal la prevenzione, l’art. 27 LAMal le infermità congenite, l’art. 28 LAMal gli infortuni, l’art. 29 LAMal la maternità, l’art. 30 LAMal l’interruzione non punibile della gravidanza e l’art. 31 LAMal le cure dentarie.

Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche; l’art. 32 cpv. 4 LAMal esclude le prestazioni che, secondo una procedura basata sull’evidenza, non adempiono questi criteri. L’art. 33 cpv. 1 LAMal permette al Consiglio federale di designare le prestazioni mediche che non sono assunte o lo sono solo a determinate condizioni; secondo l’art. 33 cpv. 2 LAMal designa più precisamente le prestazioni non mediche. L’art. 34 cpv. 1 LAMal vieta alle casse di assumere altri costi nell’assicurazione di base. L’art. 52 LAMal costituisce la base per l’elenco delle analisi, l’EMAp e l’elenco delle specialità. L’art. 1 OPre rinvia all’allegato 1, che l’UFSP pubblica sul suo sito.

Esempio: stesse prestazioni, premi diversi

Sandra ha 36 anni, vive nella città di Zurigo e ha la franchigia ordinaria di CHF 300. Dopo un infortunio sportivo la medica di famiglia le prescrive la fisioterapia. Ciò che paga l’assicurazione di base è uguale in ogni cassa:

Il premio per esattamente queste prestazioni si differenzia invece nettamente. Premi 2026, Comune di Zurigo (regione 1), adulti nati nel 1990, franchigia di CHF 300, con copertura infortuni; fonte UFSP:

Cosa significa per te

Poiché il catalogo delle prestazioni è uguale in tutte le casse, nell’assicurazione di base confronti soprattutto il premio. Lo fai nel calcolatore dei premi con i dati ufficiali dell’UFSP. Servizio, raggiungibilità e indicatori finanziari delle casse li trovi alla pagina Casse malati. Se vuoi cambiare, la pagina Cambiare cassa ti mostra procedura e termini.

Prima di una cura costosa o insolita conviene chiedere alla cassa. Chiedi concretamente se la prestazione fa parte del catalogo delle prestazioni e se occorre una garanzia di assunzione dei costi. Per i medicamenti aiuta uno sguardo all’elenco delle specialità: se un medicamento non vi figura, l’assicurazione di base lo paga solo in casi eccezionali.

Per le prestazioni al di fuori del catalogo, per esempio gli occhiali per gli adulti, la medicina complementare presso terapisti non medici o una camera a due letti, ti serve un’assicurazione complementare. La scegli indipendentemente dall’assicurazione di base, presso la stessa o un’altra cassa.

Errori frequenti

• Confrontare le casse in base alle prestazioni dell’assicurazione di base. Le prestazioni sono ovunque uguali. Chi fa pubblicità con «più prestazioni» nell’assicurazione di base intende assicurazioni complementari o servizio.
• Ritenere coperta ogni prescrizione medica. Le prestazioni non mediche sono coperte solo se l’OPre le menziona e un fornitore di prestazioni autorizzato le fornisce.
• Dimenticare la partecipazione ai costi. Anche le prestazioni del catalogo gravano prima sulla tua franchigia e poi sull’aliquota percentuale del 10 %.
• Fidarsi di informazioni vecchie. L’OPre e gli elenchi cambiano più volte all’anno. Verifica lo stato attuale sulle pagine dell’UFSP.

Come analizziamo i premi lo spieghiamo alla pagina Come calcoliamo.