Garanzia di assunzione dei costi

Che cos’è una garanzia di assunzione dei costi?

Una garanzia di assunzione dei costi è l’assicurazione della cassa malati che assumerà i costi di un determinato trattamento, di un medicamento o di un mezzo ausiliario prima che la prestazione venga fornita. Nella legge si chiama per lo più «garanzia speciale dell’assicuratore». Dà a te e al fornitore di prestazioni la sicurezza che la fattura non venga respinta in un secondo momento.

Importante è la distinzione: la stragrande maggioranza delle prestazioni dell’assicurazione di base non richiede alcuna garanzia. Visita medica, analisi di laboratorio, medicamento dell’elenco delle specialità o urgenza in ospedale la cassa li paga se le condizioni legali sono adempiute. Una garanzia è obbligatoria solo dove un’ordinanza la richiede espressamente. Si tratta soprattutto di prestazioni costose, pagate solo a determinate condizioni o che vanno oltre un numero usuale di sedute. Il Dipartimento federale dell’interno designa queste prestazioni nell’ordinanza sulle prestazioni (OPre) e nei suoi allegati (art. 33 OAMal).

Nell’assicurazione complementare la garanzia di assunzione dei costi è una questione di contratto. Gli ospedali la chiedono spesso prima di un ricovero nel reparto semiprivato o privato o in un ospedale fuori dal Cantone di domicilio. Le regole si trovano nelle condizioni generali d’assicurazione (CGA) della tua assicurazione complementare.

Da non confondere con la garanzia di assunzione dei costi è il preventivo. Lo allestisce il fornitore di prestazioni, per esempio una dentista, e indica soltanto quanto costerà presumibilmente il trattamento. Se e quanto ne paghi la cassa, lo decide solo con la garanzia.

Come funziona

La procedura

1. Domanda: il medico curante, l’ospedale o il terapista inoltra alla cassa una domanda con diagnosi, trattamento previsto e motivazione.
2. Esame del medico di fiducia: i dati medici vanno al medico di fiducia della cassa. Esamina se sono adempite le condizioni d’assunzione della prestazione (art. 57 cpv. 4 LAMal). Decide autonomamente e trasmette all’amministrazione della cassa solo le indicazioni necessarie per la decisione (art. 57 cpv. 5 e 7 LAMal).
3. Decisione: la cassa decide e comunica a te e al fornitore di prestazioni se, in quale misura e per quale durata assume i costi.
4. Fatturazione: la prestazione viene fatturata nei limiti della garanzia. Franchigia e aliquota percentuale si applicano come per ogni prestazione dell’assicurazione di base.

Dove l’assicurazione di base richiede una garanzia

A queste si aggiungono singole posizioni dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi, per esempio le riparazioni di apparecchi acquistati, e altre prestazioni dell’allegato 1 dell’OPre. Se serve una garanzia di regola lo sa chi ti cura; nel dubbio chiedi alla tua cassa.

Base legale

• Art. 57 LAMal: compiti e posizione dei medici di fiducia. Consigliano la cassa, esaminano le condizioni d’assunzione delle prestazioni, decidono autonomamente e trasmettono solo le indicazioni necessarie.
• Art. 33 OAMal: il DFI designa le prestazioni assunte solo a determinate condizioni; lo fa nell’OPre e nei suoi allegati.
• Art. 71a–71d OAMal: rimunerazione dei medicamenti nel singolo caso, garanzia speciale previa consultazione del medico di fiducia, decisione entro due settimane, obbligo di motivazione in caso di rifiuto (art. 71d cpv. 6 OAMal).
• Art. 3b, 3c, 5, 6 e 18 OPre: procedura per psicoterapia, interventi elettivi stazionari, fisioterapia, ergoterapia e cure dentarie in caso di malattie sistemiche.
• Art. 49 e 52 LPGA: per prestazioni di ragguardevole entità o se non sei d’accordo, la cassa deve emanare una decisione formale scritta; contro di essa puoi fare opposizione entro 30 giorni. La procedura d’opposizione è gratuita.
• LCA e CGA: nell’assicurazione complementare è il contratto a stabilire quando serve una garanzia.

Esempio: fisioterapia dopo un’operazione

Daniel ha 52 anni e dopo un’operazione al ginocchio fa fisioterapia. L’assicurazione di base paga per prescrizione medica al massimo nove sedute; il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione (art. 5 cpv. 2 OPre).

In modo simile funziona per i medicamenti fuori dall’omologazione: la dottoressa presenta una domanda, il medico di fiducia valuta il beneficio terapeutico e la cassa deve decidere entro due settimane dalla domanda completa (art. 71d cpv. 3 OAMal).

Cosa significa per te

1. Chiedere per tempo. In caso di trattamenti pianificati, riabilitazione o medicamenti costosi chiedi se serve una garanzia e chi la richiede.
2. Far inoltrare la documentazione completa. I termini della cassa spesso decorrono solo da una domanda completa. Rapporti mancanti ritardano la decisione.
3. Farsi dare conferma scritta. Una garanzia vale per una determinata prestazione, durata o numero di sedute. Conservala e verifica che il trattamento resti nei limiti approvati.
4. In caso di rifiuto chiedere una decisione formale. Solo contro una decisione formale puoi fare opposizione. Il termine è di 30 giorni.
5. Confrontare le casse, ma nel modo giusto. Nell’assicurazione di base le regole sono uguali per tutte le casse. Differenze ci sono nel servizio, nei tempi di trattamento e nelle assicurazioni complementari. Informazioni sulle casse le trovi in Casse malati, i premi nel calcolatore dei premi.
6. Chiedere aiuto. In caso di controversia l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie media gratuitamente.

Errori frequenti

• Iniziare il trattamento prima che arrivi la garanzia. Dove è prescritta, la cassa può rifiutare i costi senza impegno preventivo.
• Confondere garanzia e preventivo. Un preventivo indica il prezzo, una garanzia l’impegno della cassa. Per le cure dentarie l’assicurazione di base paga comunque solo in pochi casi.
• Considerare la garanzia un lasciapassare. Vale nella misura approvata. Più sedute, un altro ospedale o un altro reparto richiedono un nuovo esame.
• Dimenticare l’assicurazione complementare. Per degenze ospedaliere in reparto semiprivato o privato gli ospedali chiedono spesso una garanzia dell’assicurazione complementare. Chiariscilo prima del ricovero, e lo stesso vale per riabilitazione e cura balneare.
• Accettare un rifiuto orale. Se non sei d’accordo, chiedi una decisione formale scritta per poter fare opposizione.

Più dettagli sulla procedura in ospedale li spiega la pagina ospedalizzazione.