Preventivo

Che cos’è un preventivo?

Un preventivo è una stima scritta dei costi di un trattamento pianificato. Mostra quali prestazioni sono previste, secondo quale tariffa vengono fatturate e quale importo si prevede. Lo allestisce il fornitore di prestazioni, cioè la dentista, l’ortodontista, la clinica o il terapista.

Nell’assicurazione malattie il preventivo ha un doppio compito. Ti mostra cosa ti aspetta ed è la base per la garanzia di assunzione dei costi. La garanzia è l’impegno della cassa ad assumere il trattamento in tutto o in parte. I due termini vengono spesso confusi: il preventivo viene dallo studio, la garanzia dalla cassa.

Più spesso un preventivo ti serve dal dentista. I costi dentistici l’assicurazione di base li assume solo in pochi casi elencati dalla legge. Tutto il resto lo paghi tu o tramite un’assicurazione dentaria. Anche per l’apparecchio dei bambini, cioè l’ortodonzia, le assicurazioni complementari chiedono per lo più un preventivo prima che il trattamento inizi.

Nessun preventivo è necessario per le prestazioni usuali dell’assicurazione di base, per esempio una visita medica o una fisioterapia su prescrizione. Queste prestazioni e le loro tariffe sono fissate dalla legge e dalle convenzioni tariffali.

Come funziona

La procedura è simile per l’assicurazione di base e per quella complementare:

1. Accertamento. Lo studio ti visita e allestisce un piano di trattamento.
2. Preventivo. Lo studio stima i costi secondo la tariffa applicabile, per lo più suddivisi per voci.
3. Domanda alla cassa. Tu o lo studio inviate il preventivo con un rapporto alla cassa. Nell’assicurazione di base il caso lo esamina spesso il medico di fiducia della cassa.
4. Garanzia di assunzione dei costi. La cassa comunica per scritto se e in quale misura paga. In caso di rifiuto, nell’assicurazione di base puoi chiedere una decisione formale impugnabile.
5. Trattamento e fattura. Solo dopo inizia il trattamento. La fattura va a te o direttamente alla cassa.

Per l’assicurazione di base vale la protezione tariffale. I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe stabilite per convenzione o dall’autorità e per le prestazioni secondo la LAMal non possono fatturare nulla di più. Il preventivo non cambia nulla in proposito; rende solo visibili le voci tariffali previste. Al di fuori dell’assicurazione di base, per esempio per una normale cura dentaria, valgono i prezzi dello studio. Lì il preventivo ti aiuta nel confronto.

Base legale

Un «preventivo» in senso generale la legge sull’assicurazione malattie non lo conosce. Importanti sono le regole su tariffa, obbligo di prestazione e garanzia:

• Art. 44 cpv. 1 LAMal: protezione tariffale. I fornitori di prestazioni si attengono alle tariffe e ai prezzi stabiliti e per le prestazioni secondo la LAMal non esigono rimunerazioni superiori.
• Art. 31 cpv. 1 LAMal: l’assicurazione di base assume le cure dentarie solo se sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio o da una malattia grave sistemica, o se sono necessarie per trattarla. Il cpv. 2 aggiunge le lesioni dovute a un infortunio, se nessuna assicurazione contro gli infortuni paga.
• Art. 17–19 OPre: l’elenco di queste malattie. Secondo l’art. 18 cpv. 2 OPre la cassa paga le cure dentarie in caso di malattie gravi sistemiche solo previa garanzia speciale, tenendo conto della raccomandazione del medico di fiducia.
• Art. 64 LAMal e art. 103 OAMal: sulle prestazioni dell’assicurazione di base paghi franchigia e 10 % di aliquota percentuale, per gli adulti al massimo CHF 700 di aliquota percentuale all’anno.
• Art. 49 e 51 LPGA: se la cassa rifiuta una prestazione dell’assicurazione di base e non sei d’accordo, puoi chiedere una decisione formale scritta contro la quale puoi fare opposizione.

Per le prestazioni al di fuori dell’assicurazione di base vale il diritto privato. Il Codice delle obbligazioni disciplina nel contratto d’appalto cosa vale se un computo approssimativo viene ecceduto in modo sproporzionato senza il tuo consenso: puoi allora recedere dal contratto (art. 375 cpv. 1 CO). Se questa regola si adatti a un determinato trattamento dipende dal contratto con lo studio. Per le assicurazioni complementari sono le condizioni d’assicurazione a stabilire quando servono un preventivo e una garanzia.

Esempio: cura dentaria con garanzia

Nora ha 52 anni. A causa di una malattia grave sistemica ha bisogno di una cura dentaria che rientra nell’art. 18 OPre. La dentista allestisce un preventivo di CHF 2'400 (ipotesi per l’esempio) e lo invia con un rapporto alla cassa di Nora. Dopo l’esame del medico di fiducia la cassa concede la garanzia. La tabella mostra quanto paga Nora di tasca propria se nell’anno non ha altri costi. Il calcolo usa i valori legali per franchigia e aliquota percentuale; il premio non è compreso.

Cosa significa per te

Prima di ogni trattamento importante che non rientra nelle prestazioni usuali dell’assicurazione di base, chiedi un preventivo scritto. Procedi così:

1. Chiarisci la competenza. Infortunio, assicurazione di base o assicurazione complementare? Dopo un infortunio paga per lo più l’assicurazione contro gli infortuni, per le cure dentarie senza malattia grave per lo più nessuno, salvo un’assicurazione dentaria.
2. Invia il preventivo alla cassa. Chiedi per scritto quale parte assume. Conserva la risposta e il preventivo, per esempio nel tuo conto cliente.
3. Confronta per le prestazioni private. Dove lo studio fissa i propri prezzi, un secondo preventivo conviene.
4. Tieni conto della tua franchigia. Una garanzia non significa che la cassa paghi tutto. Calcola franchigia e aliquota percentuale; l’effetto della tua franchigia sul premio lo vedi nel calcolatore dei premi.

Quali assicurazioni complementari includano quali prestazioni lo mostrano le schede delle casse malati. Se la cassa rifiuta una garanzia e non sei sicuro, puoi richiedere una consulenza.

Errori frequenti

• Considerare il preventivo un impegno. È una stima dello studio. Vincolante per la cassa è solo la sua garanzia.
• Iniziare il trattamento prima della risposta della cassa. Se la legge o la polizza richiedono una garanzia preventiva, rischi di pagare tutto di tasca tua.
• Dimenticare la franchigia. Anche con garanzia sostieni franchigia e aliquota percentuale.
• Non segnalare le modifiche. Se il piano di trattamento cambia, la garanzia non è più adeguata. Fatti fare un nuovo preventivo.
• Accontentarsi di un’informazione orale. Tieni sempre per scritto preventivo e garanzia.

Come trattiamo esempi e tariffe lo spieghiamo in Come calcoliamo.