Protezione tariffale

Che cos’è la protezione tariffale?

La protezione tariffale è una regola della legge sull’assicurazione malattie che ti protegge da fatture supplementari. Chi fornisce prestazioni dell’assicurazione di base deve attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti e non può chiedere nulla in più. Questo vale per medici, ospedali, farmacie, laboratori, fisioterapisti, organizzazioni di cure a domicilio (Spitex) e tutti gli altri fornitori di prestazioni autorizzati.

Il senso: l’assicurazione di base è obbligatoria e le sue prestazioni devono costare uguale per tutti. Se ogni studio potesse applicare propri supplementi, la partecipazione ai costi composta da franchigia e aliquota percentuale perderebbe il suo effetto protettivo. Per questo i prezzi delle prestazioni dell’assicurazione di base sono disciplinati in modo esaustivo.

La protezione tariffale vale solo per le prestazioni secondo la LAMal. Le prestazioni che non fanno parte dell’assicurazione di base, per esempio un trattamento estetico, una camera singola in ospedale o la medicina complementare praticata da terapisti non medici, si possono concordare liberamente. Le paga un’assicurazione complementare secondo la LCA oppure le paghi tu.

Come funziona

Le tariffe per le prestazioni dell’assicurazione di base nascono in due modi. O assicuratori e fornitori di prestazioni le concordano in una convenzione tariffale approvata dall’autorità, oppure è l’autorità stessa a fissarle. Una tariffa può basarsi sul tempo impiegato, su singole prestazioni con punti tariffali o su forfait. Per le prestazioni mediche nello studio e nel servizio ambulatoriale dell’ospedale valgono dal 01.01.2026 la tariffa per singola prestazione TARDOC e i forfait ambulatoriali; in regime stazionario valgono gli importi forfettari per caso.

Quando una tariffa è stabilita, è vincolante per entrambe le parti:

• Nessun supplemento: una «tassa amministrativa», un «supplemento per l’appuntamento» o un «contributo comfort» per una prestazione dell’assicurazione di base non sono ammessi.
• Nessuna differenza: se l’onere effettivo supera la tariffa, la differenza non può esserti fatturata.
• Non importa chi paga: la protezione vale nel sistema del terzo garante, in cui paghi tu la fattura per primo, e nel sistema del terzo pagante, in cui paga direttamente la cassa.

Un’eccezione la prevede la legge stessa: per i mezzi e gli apparecchi dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp), per esempio materiale per medicazioni, apparecchi per inalazione o mezzi ausiliari per camminare, la cassa paga al massimo un importo massimo rimunerabile. Se il prodotto costa di più, la differenza è a tuo carico.

Un fornitore di prestazioni può anche ritirarsi completamente dall’assicurazione di base. Questa ricusazione deve comunicarla all’ufficio designato dal governo cantonale. In tal caso non ha più diritto alla rimunerazione secondo la LAMal e deve informarti prima di curarti. La cassa in questo caso non paga nulla.

Base legale

L’art. 44 cpv. 1 LAMal stabilisce: i fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti per convenzione o dall’autorità competente e non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni secondo la LAMal. Sono fatte salve le regole per i mezzi e gli apparecchi secondo l’art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3 LAMal. L’art. 44 cpv. 2 LAMal disciplina la ricusazione con obbligo di comunicazione e obbligo di informare gli assicurati.

I principi della tariffazione si trovano nell’art. 43 LAMal: fatture secondo tariffe o prezzi, tariffe basate sul tempo, per singola prestazione e forfettarie, convenzione tariffale o fissazione da parte dell’autorità. L’art. 24 cpv. 3 OPre stabilisce per l’EMAp che la cassa paga solo fino all’importo massimo rimunerabile e che una differenza è a carico della persona assicurata.

L’applicazione è disciplinata dall’art. 59 LAMal. L’inosservanza della protezione tariffale vi è menzionata espressamente al cpv. 3 lett. d come violazione. Secondo il cpv. 1 le sanzioni possibili sono l’ammonimento, la restituzione degli onorari, una multa fino a CHF 20'000 e, in caso di recidiva, l’esclusione temporanea o definitiva dall’attività a carico dell’assicurazione di base. Decide, su domanda di un assicuratore, il tribunale arbitrale cantonale.

Esempio: due fatture, due casi

Mia ha 29 anni e ha ricevuto due fatture. Gli importi sono scelti a scopo illustrativo, le regole sono quelle legali.

Fattura	Voce	Ammessa?	Mia paga
Fisioterapia	9 sedute secondo tariffa	sì	franchigia e aliquota percentuale come d’abitudine
Fisioterapia	«supplemento appuntamento serale» CHF 20 per seduta	no, prestazione dell’assicurazione di base	CHF 0
Farmacia (EMAp)	apparecchio per inalazione CHF 180, importo massimo rimunerabile ipotizzato CHF 150	sì, eccezione legale	CHF 30 di differenza più la partecipazione ai costi su CHF 150

Cosa significa per te

Leggi ogni fattura prima di pagarla o di inoltrarla alla cassa. Nel sistema del terzo pagante ricevi una copia della fattura inviata alla cassa; anche lì possono figurare voci non ammesse.

Fai attenzione a questi punti:

1. La prestazione è una prestazione obbligatoria? Allora vale la tariffa e i supplementi non sono permessi.
2. Sei stato informato prima sui costi al di fuori dell’assicurazione di base? Senza informazione e consenso non devi semplicemente accettare questi costi.
3. Lo studio ha dichiarato la ricusazione? Allora la cassa non paga nulla. Devi però esserne stato informato prima.

In caso di dubbi rivolgiti prima alla tua cassa. Controlla le fatture e può procedere contro i fornitori di prestazioni. I recapiti degli assicuratori li trovi alla voce Casse malati. La protezione tariffale vale allo stesso modo per ogni cassa; le differenze riguardano il premio, che confronti nel calcolatore dei premi. Se vuoi essere coperto al di fuori dell’assicurazione di base, per esempio per una camera singola, valuta un’assicurazione complementare. Le differenze tra i reparti ospedalieri le spiega la pagina Reparto comune.

Errori frequenti

• Pagare i supplementi senza verificarli. Per le prestazioni obbligatorie non sono ammessi. Chiedi una fattura corretta.
• Credere che la protezione tariffale valga per tutte le prestazioni. Vale solo per le prestazioni dell’assicurazione di base, non per prestazioni su richiesta o per prestazioni delle assicurazioni complementari.
• Ritenere un errore la differenza per l’EMAp. Con l’importo massimo rimunerabile la differenza è ammessa dalla legge. Chiedi un prodotto che costi quanto l’importo massimo rimunerabile.
• Andare in uno studio che ha dichiarato la ricusazione senza saperlo. Negli studi nuovi chiedi se fatturano a carico dell’assicurazione di base.

Come prepariamo fonti ed esempi lo spieghiamo alla voce Come calcoliamo.