Partecipazione ai costi

Che cos’è la partecipazione ai costi?

La partecipazione ai costi è la tua quota dei costi delle prestazioni conteggiate tramite l’assicurazione di base. Si aggiunge al premio: il premio lo paghi ogni mese, anche se sei in salute; la partecipazione ai costi solo quando ricorri a prestazioni. La legge la prescrive per tutti gli assicurati, con poche eccezioni.

La partecipazione ai costi ha tre componenti:

• Franchigia: un importo annuo fisso che paghi prima tu stesso. Per gli adulti la franchigia ordinaria è di CHF 300; si possono scegliere CHF 500, CHF 1'000, CHF 1'500, CHF 2'000 e CHF 2'500. Per i bambini non c’è franchigia ordinaria, si possono scegliere da CHF 100 a CHF 600.
• Aliquota percentuale: il 10 % dei costi oltre la franchigia, al massimo CHF 700 all’anno per gli adulti e CHF 350 per i bambini. Per determinati medicamenti è del 40 %.
• Contributo ai costi di degenza ospedaliera: CHF 15 al giorno in caso di degenza stazionaria, senza il giorno di dimissione.

La partecipazione ai costi esiste solo nell’assicurazione di base secondo la LAMal. Le assicurazioni complementari prevedono proprie quote a carico, che figurano nel contratto. Non possono però coprire la partecipazione ai costi prevista dalla legge: la legge vieta di assicurare franchigia e aliquota percentuale.

Come funziona

La cassa computa ogni prestazione prima sulla franchigia. Finché i costi di un anno civile restano sotto la franchigia, paghi tutto tu. Se la superano, sulla parte eccedente paghi il 10 % di aliquota percentuale, finché è raggiunto l’importo massimo annuo. Dopo la cassa assume interamente i costi, tranne il contributo ai costi di degenza ospedaliera.

Determinante è la data del trattamento, non la data della fattura. Un trattamento di dicembre conta per l’anno vecchio, anche se la fattura arriva solo nel nuovo anno. Se cambi cassa nel corso dell’anno, la nuova cassa computa la partecipazione ai costi già pagata.

Se il medico fattura direttamente alla cassa, la cassa paga la fattura e ti chiede di rimborsare la tua partecipazione ai costi con un conteggio delle prestazioni. Se paghi tu le fatture, la cassa ti rimborsa solo la parte che supera la tua partecipazione ai costi.

Per le famiglie c’è un limite massimo: se più bambini sono assicurati presso la stessa cassa, insieme pagano al massimo la franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale di una persona adulta. Con le franchigie opzionali vale un limite proprio. La partecipazione ai costi per un bambino la devono i genitori che pagano i premi; per questi importi il figlio non può essere escusso nemmeno dopo il 18° compleanno.

Il contributo ai costi di degenza ospedaliera non lo pagano i bambini, i giovani adulti in formazione e le donne in caso di maternità. In caso di maternità cade l’intera partecipazione ai costi: per le prestazioni specifiche di maternità non ce n’è mai una, e per le prestazioni dalla 13a settimana di gravidanza fino a 8 settimane dopo il parto nemmeno.

Base legale

L’art. 64 cpv. 1 LAMal obbliga gli assicurati a partecipare ai costi. Il cpv. 2 stabilisce le componenti: un importo annuo fisso (franchigia) e il 10 % dei costi che superano la franchigia (aliquota percentuale). Secondo il cpv. 4 per i bambini non si riscuote alcuna franchigia, l’importo massimo dell’aliquota percentuale si dimezza e più bambini di una famiglia presso la stessa cassa pagano insieme al massimo quanto una persona adulta. Il cpv. 5 prevede il contributo ai costi di degenza ospedaliera, il cpv. 7 l’esenzione in caso di maternità e il cpv. 8 il divieto di assicurare la partecipazione ai costi. Il cpv. 1bis regola la partecipazione ai costi per i bambini.

Gli importi figurano nell’OAMal: art. 103 cpv. 1 OAMal (franchigia CHF 300), cpv. 2 (importo massimo dell’aliquota percentuale CHF 700 rispettivamente CHF 350), cpv. 3 (determinante la data del trattamento) e cpv. 4 (computo in caso di cambio di cassa). L’art. 93 OAMal indica le franchigie opzionali, l’art. 104 OAMal il contributo ai costi di degenza ospedaliera di CHF 15 al giorno con le sue eccezioni, l’art. 104a OAMal la possibilità di partecipazioni ai costi più alte o più basse per determinate prestazioni e l’art. 105 OAMal i dettagli in caso di maternità. L’aliquota percentuale del 40 % per determinati medicamenti più cari la regola l’art. 38a OPre.

Esempio: tre anni, due franchigie

Lea ha 38 anni e confronta la sua partecipazione ai costi massima con la franchigia di CHF 300 e con quella di CHF 2'500. Il calcolo usa i valori legali, senza premio e senza medicamenti con aliquota percentuale aumentata.

La tabella mostra: con costi alti la partecipazione ai costi è limitata verso l’alto. In un anno non paghi mai più della franchigia più CHF 700 più il contributo ai costi di degenza ospedaliera. Se la franchigia alta convenga dipende dalla differenza di premio della tua cassa.

Cosa significa per te

Calcola sempre con la somma del premio annuo e della possibile partecipazione ai costi. Un premio basso con una franchigia alta è più conveniente solo finché i tuoi costi restano bassi. Quale combinazione fa per te lo mostra il calcolatore della franchigia; i premi di tutte le casse per il tuo Comune li trovi nel calcolatore dei premi.

Metti da parte l’importo della tua partecipazione ai costi massima, soprattutto con una franchigia alta. Con una franchigia di CHF 2'500 un anno costoso può costare CHF 3'200 più il contributo ai costi di degenza ospedaliera.

Un cambiamento della franchigia vale sempre dal 1° gennaio. Per una franchigia più bassa valgono i termini di disdetta del cambio di cassa: dopo la comunicazione del nuovo premio, la tua comunicazione deve pervenire alla cassa entro il 30 novembre. Le scadenze figurano alla pagina Cambiare cassa malati. Inoltra anche le fatture sotto la franchigia; solo così vengono computate.

Errori frequenti

• Dimenticare l’aliquota percentuale. Dopo la franchigia continui a pagare il 10 % dei costi, fino all’importo massimo di CHF 700.
• Non vedere il contributo ai costi di degenza ospedaliera. Si aggiunge a franchigia e aliquota percentuale e non è compreso nell’importo massimo.
• Cercare un’assicurazione per la franchigia. La legge vieta di assicurare la partecipazione ai costi.
• In gravidanza pagare ciò che non è dovuto. Dalla 13a settimana fino a 8 settimane dopo il parto non c’è alcuna partecipazione ai costi. Verifica i conteggi delle prestazioni.
• Attribuire le fatture all’anno sbagliato. Determinante è la data del trattamento.

Come calcoliamo gli esempi lo spieghiamo alla pagina Come calcoliamo.