Conteggio delle prestazioni

Che cos’è il conteggio delle prestazioni?

Il conteggio delle prestazioni è la comunicazione della tua cassa malati che ha elaborato una o più fatture di medici, farmacie, ospedali o terapisti. Elenca ogni trattamento con data e importo e mostra quale parte va a carico della cassa e quale resta a te. Nell’assicurazione di base la tua parte si compone della franchigia e dell’aliquota percentuale, in ospedale eventualmente anche del contributo ai costi di degenza ospedaliera.

A seconda di come è stata trattata la fattura, il conteggio delle prestazioni ha una funzione diversa. Se hai pagato tu la fattura e l’hai inviata, ti mostra quanto la cassa ti rimborsa. Se la cassa ha pagato la fattura direttamente al fornitore di prestazioni, con il conteggio ti chiede la tua quota. Alcune casse lo chiamano allora «richiesta di rimborso» o «fattura della partecipazione ai costi». Da non confondere con il giustificativo di rimborso: è la copia della fattura che nel sistema del terzo garante mandi tu stesso alla cassa.

Il conteggio delle prestazioni riguarda soprattutto l’assicurazione di base secondo la LAMal. Se hai un’assicurazione complementare, la cassa ne indica spesso le prestazioni sullo stesso scritto in una sezione a parte. Per l’assicurazione complementare valgono però le regole del tuo contratto, non la franchigia e l’aliquota percentuale della LAMal.

Come funziona

La fattura arriva alla cassa per due vie. Nel sistema del terzo garante devi tu la fattura al medico, la paghi e la invii alla cassa. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni manda la fattura direttamente alla cassa e tu ne ricevi una copia. Farmacie e ospedali fatturano di solito direttamente alla cassa, molti studi medici nel sistema del terzo garante.

La cassa verifica poi tre cose: la prestazione è assicurata nell’assicurazione di base? La tariffa è corretta? E quanta parte della tua franchigia è già stata esaurita quest’anno? Solo allora calcola la tua quota. Finché la franchigia non è raggiunta, la fattura la paghi interamente tu. In seguito paghi il 10 % dei costi, fino a raggiungere l’importo massimo annuo dell’aliquota percentuale: CHF 700 per gli adulti e CHF 350 per i bambini. Per i bambini non c’è alcuna franchigia ordinaria.

Un tipico conteggio delle prestazioni contiene queste indicazioni:

Poiché conta la data del trattamento, un conteggio di febbraio può riguardare ancora l’anno precedente. Il trattamento di dicembre grava allora sulla franchigia dell’anno vecchio, anche se lo paghi nell’anno nuovo.

Base legale

L’art. 42 cpv. 1 LAMal disciplina il sistema del terzo garante: la persona assicurata è debitrice della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni e ha verso la cassa il diritto al rimborso. Secondo l’art. 42 cpv. 2 LAMal, cassa e fornitore di prestazioni possono convenire il sistema del terzo pagante. L’art. 42 cpv. 3 LAMal esige una fattura dettagliata e comprensibile; nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni deve mandarti spontaneamente una copia. Secondo l’art. 42 cpv. 3ter LAMal ricevi gratuitamente la fattura su carta, se lo chiedi.

L’art. 59 OAMal elenca che cosa deve figurare su una fattura, tra cui il calendario dei trattamenti e le prestazioni fornite. L’art. 59 cpv. 2 OAMal prescrive fatture separate per le prestazioni obbligatorie e per le altre prestazioni. La partecipazione ai costi stessa figura all’art. 64 cpv. 2 LAMal (franchigia e aliquota percentuale del 10 %), gli importi all’art. 103 OAMal. Secondo l’art. 103 cpv. 3 OAMal è determinante la data del trattamento. L’art. 24 cpv. 1 LPGA fissa il termine: il diritto a prestazioni arretrate si estingue cinque anni dopo la fine del mese per il quale la prestazione era dovuta.

Esempio: tre fatture nello stesso anno

Laura ha 29 anni, ha la franchigia ordinaria di CHF 300 e nell’anno non ha ancora avuto costi. A marzo riceve un conteggio delle prestazioni con tre fatture. L’esempio calcola con i valori legali; gli importi delle fatture sono scelti liberamente.

Cosa significa per te

Leggi brevemente ogni conteggio delle prestazioni prima di pagarlo. Di solito bastano tre domande di verifica:

1. Conosci il trattamento? I trattamenti che non riconosci li segnali alla cassa. Confronta a tal fine il conteggio con la copia della fattura.
2. La franchigia è corretta? Se nell’anno hai già raggiunto la franchigia, la cassa non può addebitarti altra franchigia. Se durante l’anno hai cambiato cassa, la nuova cassa computa la franchigia già pagata (art. 103 cpv. 4 OAMal).
3. C’è qualcosa di «non assicurato»? Chiedi perché. Spesso si tratta di prestazioni senza prescrizione medica o di prestazioni coperte solo da un’assicurazione complementare.

Conserva i conteggi almeno fino alla prossima dichiarazione d’imposta. Il riepilogo annuale della cassa, l’attestato fiscale, riassume la tua partecipazione ai costi. Se vuoi raccogliere i risultati dei nostri strumenti, puoi salvarli nel tuo conto cliente.

Se vedi che ogni anno non raggiungi la franchigia o la superi di molto, conviene dare un’occhiata ai premi: nel calcolatore dei premi confronti tutte le casse con i dati ufficiali dell’UFSP per ogni franchigia. Le casse e i loro indicatori li trovi alla pagina Casse malati, e come si svolge un cambio alla pagina Cambiare cassa.

Errori frequenti

• Non inviare le fatture. Anche gli importi sotto la franchigia vanno mandati alla cassa. Solo così vengono computati, e la cassa paga non appena la franchigia è raggiunta.
• Pagare due volte. Se la cassa ha già pagato direttamente una fattura, paghi solo la quota indicata sul conteggio delle prestazioni, non la fattura del medico.
• Confondere il conteggio con la fattura dei premi. Il premio lo paghi ogni mese. Il conteggio delle prestazioni riguarda solo i costi dei trattamenti.
• Lasciare scadere i termini. Le fatture vecchie le invii al più tardi entro cinque anni. Dopo il diritto si estingue.

Come costruiamo esempi e calcolatori lo spieghiamo alla pagina Come calcoliamo.