Terzo garante

Che cos’è il terzo garante?

«Tiers garant» è un’espressione francese che significa letteralmente «terzo garante». Indica un sistema di fatturazione dell’assicurazione di base svizzera: la medica, la fisioterapista o il laboratorio ti mandano la fattura. Sei tu a dover loro l’importo. Poi inoltri la fattura alla tua cassa malati, e la cassa ti rimborsa la sua parte. La cassa è dunque il «terzo» che ti garantisce che riavrai i tuoi soldi.

Il suo contrario è il terzo pagante (tiers payant): lì la fattura va direttamente alla cassa, che paga il fornitore di prestazioni e poi ti fattura solo la tua partecipazione ai costi. Quale sistema vale non lo decidi tu, ma la convenzione tra cassa e fornitore di prestazioni. Senza un accordo particolare vale per legge il terzo garante.

Nella pratica dipende dall’ambito. Secondo l’UFSP il terzo garante prevale nelle cure ambulatoriali, e una gran parte dei medici con studio proprio fattura così. Il terzo pagante si è imposto negli ospedali, nelle case di cura, nelle cure ambulatoriali e nella dispensazione di medicamenti in farmacia. Per le cure stazionarie vale sempre il terzo pagante per la parte della cassa.

Il termine riguarda solo l’assicurazione di base. Nelle assicurazioni complementari secondo la LCA il contratto disciplina come si fattura. Nell’assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF la fattura va direttamente all’assicuratore, che la paga per intero, perché lì non ci sono né franchigia né aliquota percentuale.

Come funziona

La procedura nel sistema del terzo garante ha quattro passi:

1. Ricevere la fattura. Dopo la cura ricevi una fattura del medico, spesso con un giustificativo di rimborso. È la copia per la cassa. La fattura deve essere dettagliata e comprensibile e contenere tra l’altro le date delle cure, le prestazioni fornite secondo la tariffa e il numero della tua tessera d’assicurato.
2. Inoltrare la fattura. Mandi il giustificativo di rimborso alla tua cassa, per posta, tramite app o tramite il portale clienti. Inoltra anche le fatture che restano sotto la tua franchigia: solo così sono computate nella franchigia.
3. Verifica da parte della cassa. La cassa verifica se la prestazione è obbligatoria, se la tariffa è corretta e se la cura è stata economica. Per le questioni mediche coinvolge il servizio del medico di fiducia.
4. Rimborso. La cassa deduce franchigia e aliquota percentuale e ti versa il resto. Il rimborso arriva con un conteggio delle prestazioni che mostra quanto è stato computato nella franchigia e nell’aliquota percentuale.

La fattura del medico devi pagarla entro il termine di pagamento indicato, indipendentemente dal fatto che la cassa abbia già rimborsato. La legge non prevede un termine per il rimborso, perché la cassa ha bisogno di tempo per la verifica. Secondo l’UFSP le casse rimborsano di regola entro 30 giorni dalla ricezione. Se mancano dati sulla fattura o serve il medico di fiducia, ci vuole di più.

Se non riesci ad anticipare l’importo, hai due possibilità. Puoi chiedere allo studio un termine di pagamento più lungo, per esempio 30 giorni, e inoltrare subito la fattura. Oppure cedi il tuo diritto al rimborso al fornitore di prestazioni. Allora la cassa paga la sua parte direttamente a lui. Si parla a volte di «tiers soldant», anche se franchigia e aliquota percentuale restano a tuo carico.

Base legale

L’art. 42 cpv. 1 LAMal stabilisce il principio: se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, gli assicurati sono debitori della rimunerazione verso i fornitori di prestazioni. In questo caso gli assicurati hanno nei confronti dell’assicuratore un diritto al rimborso. La legge lo chiama espressamente «sistema del terzo garante». In deroga al diritto generale delle assicurazioni sociali, questo diritto può essere ceduto al fornitore di prestazioni.

L’art. 42 cpv. 2 LAMal permette a casse e fornitori di prestazioni di convenire il terzo pagante. In caso di cura stazionaria la cassa è in ogni caso debitrice della sua parte.

L’art. 42 cpv. 3 LAMal esige una fattura dettagliata e comprensibile al debitore, nel sistema del terzo garante quindi a te. Secondo il cpv. 3ter, in vigore dal 01.07.2026, i fornitori di prestazioni trasmettono le fatture per via elettronica; su tua richiesta le ricevi gratuitamente su carta. Per lo standard elettronico uniforme i partner tariffali hanno, secondo le disposizioni transitorie, due anni di tempo, poi lo stabilisce il Consiglio federale. L’art. 59 OAMal elenca che cosa deve figurare sulla fattura ed esige fatture separate per le prestazioni obbligatorie e per le altre prestazioni.

L’art. 56 cpv. 2 lett. a LAMal disciplina chi può chiedere la restituzione di una rimunerazione pagata indebitamente: nel sistema del terzo garante è la persona assicurata o, secondo l’art. 89 cpv. 3 LAMal, l’assicuratore. Secondo l’art. 56 cpv. 3 e 4 LAMal il fornitore di prestazioni deve trasmettere al debitore i vantaggi ottenuti; nel sistema del terzo garante sei tu.

L’importo della tua partecipazione ai costi risulta dall’art. 64 LAMal: franchigia e aliquota percentuale del 10 %, per gli adulti fino a CHF 700 all’anno al massimo.

Esempio: la stessa fattura in due sistemi

Luca, 41 anni, ha la franchigia ordinaria di CHF 300. A ottobre 2026 riceve dalla sua medica di famiglia una fattura di CHF 240.00. La sua franchigia per il 2026 è già esaurita, l’importo massimo dell’aliquota percentuale non l’ha ancora raggiunto. I valori di franchigia e aliquota percentuale derivano dall’art. 64 LAMal e dall’art. 103 OAMal.

Se Luca avesse la franchigia di CHF 2'500, in un anno senza malattie la situazione sarebbe diversa: con CHF 240.00 come unica fattura non riceve alcun rimborso, ma i CHF 240.00 contano per la sua franchigia. Come franchigia e premio agiscono insieme lo mostra il calcolatore dei premi.

Cosa significa per te

1. Inoltra subito le fatture. Più in fretta la cassa ha la fattura, prima torna il denaro, prima che scada il termine di pagamento dello studio.
2. Controlla la fattura. Data, durata e prestazioni sono corrette? Nel sistema del terzo garante sei tu il debitore e hai il diritto di chiedere la restituzione degli importi fatturati in eccesso. In caso di dubbi chiedi prima allo studio.
3. Raccogli i giustificativi. I conteggi delle prestazioni della cassa mostrano quanto di franchigia e aliquota percentuale hai già esaurito. Nel conto puoi salvare in un unico posto i tuoi calcoli e le tue scadenze.
4. In caso di difficoltà, parlane. Se non riesci ad anticipare una fattura, chiedi un termine di pagamento più lungo o la cessione al fornitore di prestazioni.
5. In caso di ritardo, chiedi. Se il rimborso non arriva senza spiegazioni, chiedi alla cassa. Se non basta, l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie è il servizio neutrale a cui rivolgerti.

Con quale rapidità e tramite quali canali le singole casse accettano le fatture lo mostrano le schede delle casse malati. Se non sei soddisfatto del servizio della tua cassa, i passi per cambiare li trovi alla voce Cambiare cassa.

Errori frequenti

• Buttare via le fatture sotto la franchigia. Contano per la franchigia. Senza di esse raggiungi la franchigia più tardi o mai.
• Aspettare la cassa invece di pagare lo studio. Nel sistema del terzo garante sei tu a dovere l’importo allo studio. Diffide e spese nascono a tuo carico, non a carico della cassa.
• Confondere il terzo garante con l’assenza di copertura. Che la fattura arrivi a te non significa che la cassa non paghi. È solo un altro flusso di denaro.
• Non leggere la fattura. Nel sistema del terzo garante, come debitore, hai il diritto di chiedere la restituzione. Gli errori li scopri solo se controlli le voci.
• Mescolare assicurazione complementare e di base. I fornitori di prestazioni devono fatturare separatamente prestazioni obbligatorie e altre prestazioni. Inoltra entrambe le fatture, affinché la cassa attribuisca correttamente ciascuna.

Come costruiamo gli esempi di calcolo lo spieghiamo alla voce Come calcoliamo.