Terzo pagante

Che cos’è il terzo pagante?

Il terzo pagante è uno dei due sistemi di fatturazione dell’assicurazione di base. L’espressione francese «tiers payant» significa letteralmente «terzo che paga». Si intende la cassa malati: si trova come terza tra te e il fornitore di prestazioni e paga direttamente la sua fattura. Non devi quindi anticipare la fattura.

Il suo contrario è il terzo garante (tiers garant), il «terzo che garantisce». Lì sei tu a dovere la rimunerazione al medico o alla terapista, paghi la fattura e poi chiedi il rimborso alla tua cassa. La legge fa del terzo garante la regola di base. Il terzo pagante vale solo se cassa e fornitore di prestazioni lo hanno convenuto, oppure per le cure stazionarie, dove la legge lo prescrive per la parte della cassa.

Importante è la distinzione dalla partecipazione ai costi. Il terzo pagante disciplina solo chi paga per primo la fattura. Chi sostiene i costi alla fine resta uguale: la franchigia e l’aliquota percentuale sono a tuo carico anche nel sistema del terzo pagante. La cassa se le fa restituire da te in un secondo momento.

Il termine riguarda l’assicurazione di base secondo la LAMal. Le assicurazioni complementari secondo la LCA hanno regole di fatturazione proprie, indicate nel contratto e nelle condizioni generali d’assicurazione.

Come funziona

La procedura nel sistema del terzo pagante ha quattro passi:

1. Cura o ritiro. Vai in farmacia, dal medico o in ospedale e mostri la tua tessera d’assicurato.
2. Fattura alla cassa. Il fornitore di prestazioni manda la fattura direttamente alla tua cassa malati. Dal 01.07.2026 deve trasmetterla al debitore per via elettronica.
3. Copia a te. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni deve mandarti spontaneamente una copia della fattura. Cassa e fornitore di prestazioni possono convenire che sia la cassa a inviare questa copia della fattura. Può arrivare anche per via elettronica.
4. Conteggio della partecipazione ai costi. La cassa paga la fattura e poi ti manda un conteggio della tua parte: la franchigia, finché non è esaurita, e in seguito l’aliquota percentuale del 10 % fino all’importo massimo di CHF 700 per gli adulti.

In ospedale la ripartizione è particolare. Per una cura stazionaria Cantone e cassa pagano insieme la rimunerazione. Il Cantone di domicilio assume almeno il 55 %, la cassa il resto. La parte della cassa è per legge dovuta direttamente dalla cassa, quindi non devi mai anticiparla. La fattura dell’ospedale indica separatamente le parti del Cantone e della cassa.

Per i medicamenti in farmacia e negli studi medici decide la convenzione tariffale tra cassa o federazione di casse e fornitori di prestazioni se si fattura direttamente. Ciò può variare a seconda del cantone, della cassa e dello studio. Se una determinata farmacia o un determinato studio fattura direttamente con la tua cassa lo scopri sul posto o presso la cassa.

Base legale

L’art. 42 della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) disciplina entrambi i sistemi. Secondo l’art. 42 cpv. 1 LAMal gli assicurati sono debitori della rimunerazione verso i fornitori di prestazioni se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti; gli assicurati hanno allora un diritto al rimborso (sistema del terzo garante). Secondo l’art. 42 cpv. 2 LAMal assicuratori e fornitori di prestazioni possono convenire che debitore della rimunerazione sia l’assicuratore (sistema del terzo pagante). In caso di cura stazionaria l’assicuratore è in ogni caso debitore della parte che gli spetta.

L’art. 42 cpv. 3 LAMal esige una fattura dettagliata e comprensibile. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni deve trasmettere spontaneamente alla persona assicurata una copia della fattura inviata all’assicuratore. Dal 01.07.2026 l’art. 42 cpv. 3ter LAMal prescrive che le fatture vadano al debitore per via elettronica; su richiesta le ricevi gratuitamente in forma cartacea.

Quali indicazioni devono figurare sulla fattura è stabilito dall’art. 59 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal): tra l’altro il calendario delle cure, le prestazioni fornite nel grado di dettaglio della tariffa e le diagnosi, nella misura in cui la tariffa le richiede. Secondo l’art. 59 cpv. 4 OAMal la fattura deve essere comprensibile per te. La ripartizione dei costi ospedalieri tra Cantone e cassa la disciplina l’art. 49a LAMal, la partecipazione ai costi l’art. 64 LAMal con gli importi dell’art. 103 OAMal.

Esempio: medicamenti con franchigia alta

Lea ha 29 anni, una franchigia di CHF 2'500 e quest’anno non ha ancora avuto altri costi. In una farmacia che fattura con la sua cassa nel sistema del terzo pagante ritira un medicamento prescritto dal medico per CHF 180. Gli importi sono un esempio di calcolo con le regole legali sulla partecipazione ai costi, non un’indicazione di prezzo.

Cosa significa per te

Il terzo pagante protegge la tua liquidità, perché non devi anticipare fatture elevate. La partecipazione ai costi però arriva comunque, spesso qualche settimana dopo come conteggio cumulativo. Tre punti ti aiutano a mantenere la visione d’insieme:

1. Controlla le copie delle fatture. Confronta data, prestazioni e importo con ciò che hai effettivamente ricevuto. Le incongruenze le segnali prima al fornitore di prestazioni, poi alla cassa.
2. Metti da parte denaro per la partecipazione ai costi. Con una franchigia alta un conteggio può ammontare a diverse centinaia di franchi, anche se in farmacia non hai pagato nulla.
3. Raccogli i giustificativi. Copie delle fatture e conteggi della cassa ti servono anche per la dichiarazione d’imposta. Nel conto cliente puoi archiviare le tue fatture e i tuoi risultati.

Come fattura ciascuna cassa lo vedi nelle schede alla voce Casse malati. I premi di tutte le casse per il tuo domicilio li mostra il calcolatore dei premi. Il sistema di fatturazione è secondario: è il premio con la tua partecipazione ai costi a determinare quanto ti costa l’assicurazione di base.

Errori frequenti

• Ritenere il terzo pagante «gratuito». La cassa paga per prima, ma si fa restituire franchigia e aliquota percentuale. Con una franchigia alta alla fine paghi spesso l’intero importo.
• Archiviare le copie delle fatture senza leggerle. La copia è il tuo unico controllo su che cosa paga la cassa. Altrimenti gli errori non emergono.
• Confondere terzo pagante e terzo garante. Se ricevi una fattura con polizza di versamento, vale di solito il terzo garante. Allora devi pagare tu e inoltrare la fattura.
• Dimenticare l’assicurazione complementare. Le prestazioni coperte solo da un’assicurazione complementare figurano su una fattura separata (art. 59 cpv. 2 OAMal). Per esse valgono le regole del tuo contratto complementare.

Come costruiamo esempi e calcolatori lo spieghiamo alla voce Come calcoliamo.