Ortodonzia

Che cos’è l’ortodonzia?

L’ortodonzia è il ramo della medicina dentaria che riconosce e tratta le malposizioni dei denti e delle mascelle. Trattamenti tipici sono gli apparecchi fissi (brackets), gli apparecchi mobili, gli allineatori trasparenti e, nei casi gravi, una combinazione con la chirurgia maxillo-facciale. La maggior parte dei trattamenti avviene durante l’infanzia e l’adolescenza, perché mascelle e denti sono ancora in crescita.

Nell’assicurazione malattie l’ortodonzia è una parte delle cure dentarie. E per queste vale un principio: di regola l’assicurazione di base non paga le cure dentarie. Le assume solo in tre casi, che la legge elenca in modo esaustivo: in caso di malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio, di malattie sistemiche gravi e dopo un infortunio, se nessuna assicurazione contro gli infortuni paga. Maggiori informazioni sulle altre cure dentarie alla voce costi dentistici.

Per i bambini si aggiunge un quarto ente: l’assicurazione per l’invalidità (AI). Fino al compimento dei 20 anni è competente per il trattamento delle infermità congenite, anche delle gravi malposizioni congenite delle mascelle.

La maggior parte degli apparecchi non rientra in nessuna di queste categorie. Le malposizioni più lievi, l’affollamento dentario o una correzione per motivi estetici le pagano i genitori stessi o un’assicurazione dentaria come assicurazione complementare.

Come funziona

Chi paga dipende dalla causa, dalla gravità e dall’età. La verifica avviene in quest’ordine:

1. Infermità congenita e meno di 20 anni: se c’è un’infermità congenita diagnosticata da un medico specialista, con un determinato grado di gravità e che richiede un trattamento di lunga durata o complesso, è competente l’AI. La richiesta si presenta all’Ufficio AI.
2. Infermità congenita, ma AI non competente: l’assicurazione di base paga se l’infermità congenita figura nell’elenco dell’art. 19a OPre e il trattamento è necessario dopo i 20 anni oppure la persona non è assicurata presso l’AI. L’elenco comprende tra l’altro le labiopalatoschisi e le malposizioni congenite delle mascelle che raggiungono determinati valori di misura fissati nell’OPre.
3. Malattia grave dell’apparato masticatorio: le malposizioni delle mascelle (disgnazie) le paga l’assicurazione di base se causano apnea notturna, gravi disturbi della deglutizione o gravi asimmetrie cranio-facciali. Il disturbo deve avere carattere di malattia; viene pagato solo ciò che questo carattere di malattia rende necessario.
4. Infortunio: i danni all’apparato masticatorio causati da un infortunio li paga prima l’assicurazione contro gli infortuni, altrimenti la copertura infortuni dell’assicurazione di base.
5. Tutti gli altri casi: assicurazione complementare, se c’è, altrimenti di tasca propria.

Nei casi dell’assicurazione di base vale la normale partecipazione ai costi. Per i bambini fino a 18 anni non c’è franchigia ordinaria, ma un’aliquota percentuale del 10 % fino a un massimo di CHF 350 all’anno. Gli adulti pagano la franchigia e l’aliquota percentuale fino a CHF 700.

Le assicurazioni complementari per i denti o l’ortodonzia funzionano secondo il contratto, per esempio con una percentuale dei costi e un importo massimo all’anno o per trattamento. Prima della conclusione la cassa può porre un questionario sanitario ed escludere i reperti noti.

Base legale

L’art. 31 LAMal è la norma centrale: l’assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie se sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio (cpv. 1 lett. a), da una malattia sistemica grave o dai suoi postumi (lett. b) oppure se sono necessarie per il trattamento di una malattia sistemica grave (lett. c). Secondo il cpv. 2 paga anche i danni all’apparato masticatorio causati da un infortunio.

L’ordinanza sulle prestazioni (OPre) concretizza:

• Art. 17 OPre: elenco delle malattie gravi dell’apparato masticatorio. Alla lett. f figurano le disgnazie che causano una sindrome dell’apnea notturna, gravi disturbi della deglutizione o gravi asimmetrie cranio-facciali. Presupposto è che il disturbo abbia carattere di malattia.
• Art. 18 OPre: cure dentarie dovute a malattie sistemiche gravi, solo con una speciale garanzia preliminare della cassa su raccomandazione del medico di fiducia.
• Art. 19a OPre: cure dentarie per determinate infermità congenite, se sono necessarie dopo i 20 anni o se la persona non è assicurata presso l’AI. L’elenco comprende tra l’altro le labiopalatoschisi (n. 13) e le malposizioni congenite delle mascelle con valori di misura stabiliti, per esempio in caso di retrognazia mandibolare o di morso aperto (n. 20–22).

Per bambini e adolescenti vale in via prioritaria l’art. 13 LAI: gli assicurati hanno diritto, fino al compimento dei 20 anni, a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite diagnosticate da un medico specialista, che pregiudicano la salute, presentano un determinato grado di gravità e richiedono un trattamento di lunga durata o complesso.

La partecipazione ai costi nell’assicurazione di base si basa sull’art. 64 LAMal e sull’art. 103 OAMal: i bambini non hanno franchigia ordinaria e pagano al massimo CHF 350 di aliquota percentuale all’anno, gli adulti al massimo CHF 700. Per le assicurazioni complementari non c’è alcun obbligo legale di prestazione; determinante è il contratto secondo la legge sul contratto d’assicurazione (LCA).

Esempio: stesso apparecchio, tre situazioni

Per tutti e tre i casi ipotizziamo costi di trattamento di CHF 6'000; è un valore di calcolo, non una tariffa. I bambini hanno la franchigia ordinaria per bambini di CHF 0, l’adulta una franchigia di CHF 300 e nell’anno nessun altro costo.

Cosa significa per te

• Chiarisci presto: fai esaminare presto le malposizioni nei bambini. Per le forme gravi e congenite, la richiesta all’AI va fatta per prima.
• Chiedi un preventivo: un preventivo mostra i costi ed è la base per la garanzia di assunzione dei costi dell’AI, dell’assicurazione di base o di quella complementare.
• Assicurazione complementare in tempo: un’assicurazione dentaria per il bambino è efficace solo se è stipulata prima che un reperto sia noto. Prestazioni e limiti li confronti alla pagina Confronta le assicurazioni complementari.
• Premi per il bambino: il premio dell’assicurazione di base per i bambini lo confronti nel calcolatore dei premi per bambini o nel calcolatore dei premi. Quali casse offrono quali assicurazioni complementari lo trovi alla pagina Casse malati.

Errori frequenti

• Supporre che l’assicurazione di base paghi gli apparecchi. Solo nelle eccezioni previste dalla legge. La maggior parte degli apparecchi è una questione privata o dell’assicurazione complementare.
• Dimenticare l’AI. Per le malposizioni gravi e congenite fino ai 20 anni è competente l’AI, non la cassa malati.
• Stipulare troppo tardi l’assicurazione dentaria. Se il reperto è noto, la cassa può escluderlo.
• Iniziare senza garanzia di assunzione dei costi. Chi inizia il trattamento prima del consenso dell’AI o della cassa rischia di doverne assumere una parte.

Come rendiamo confrontabili le prestazioni delle assicurazioni complementari lo spieghiamo alla pagina Come calcoliamo. Maggiori informazioni sul premio per il bambino alla voce premio per bambini.