Infermità congenita

Che cos’è un’infermità congenita?

Secondo l’art. 3 cpv. 2 LPGA un’infermità congenita è una malattia presente a nascita avvenuta. Vi rientrano malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni insorte prima o durante il parto. Non ogni particolarità congenita è però un’infermità congenita ai sensi dell’assicurazione per l’invalidità. Per esserlo deve figurare in un elenco della Confederazione e adempiere determinati criteri.

L’elenco figura nell’allegato dell’ordinanza del Dipartimento federale dell’interno sulle infermità congenite (OIC-DFI). È suddiviso per sistemi d’organi e numerato, per esempio la cifra 182 per il piede torto congenito, la cifra 201 per la labioschisi, la gnatoschisi o la palatoschisi o la cifra 313 per le malformazioni congenite del cuore e dei vasi, se sono necessari una terapia o controlli specialistici regolari. Molte cifre contengono condizioni di questo tipo.

Per l’assicurazione malattie il concetto è importante perché determina chi paga: fino al 20° compleanno l’assicurazione per l’invalidità, altrimenti l’assicurazione di base.

Come funziona

L’AI assume i provvedimenti sanitari per la cura di un’infermità congenita se, secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI, essa adempie cinque criteri: è diagnosticata da un medico specialista, pregiudica la salute, presenta un determinato grado di gravità, richiede un trattamento di lunga durata o complesso ed è curabile con provvedimenti sanitari. Per la trisomia 21 l’ultimo criterio non vale.

La procedura:

1. Diagnosi: un medico specialista accerta l’infermità congenita.
2. Annuncio: i genitori annunciano il bambino all’Ufficio AI del loro Cantone di domicilio.
3. Decisione: l’AI esamina se l’infermità figura nell’elenco e adempie i criteri, ed emana una decisione formale.
4. Trattamento: l’AI assume i costi del trattamento, dei medicamenti e dei mezzi e apparecchi secondo l’art. 14 LAI. La partecipazione ai costi della cassa malati con franchigia e aliquota percentuale viene meno per questo trattamento.
5. Fine a 20 anni: il diritto si estingue alla fine del mese in cui la persona compie 20 anni. Dopo paga l’assicurazione di base.

Finché l’AI sta ancora esaminando, la cassa malati deve anticipare le prestazioni se non è chiaro chi sia competente (art. 70 LPGA). Se l’AI respinge la domanda perché l’infermità non figura nell’elenco o non adempie i criteri, l’assicurazione di base assume il trattamento come in caso di malattia.

Base legale

La definizione figura all’art. 3 cpv. 2 LPGA. Il diritto ai provvedimenti sanitari fino al compimento dei 20 anni è disciplinato dall’art. 13 LAI, la loro portata dall’art. 14 LAI. Secondo l’art. 14ter cpv. 1 lett. b LAI il Consiglio federale designa le infermità congenite; l’art. 3bis OAI delega questo compito al DFI, che tiene l’elenco nell’OIC-DFI. L’art. 3ter OAI disciplina inizio e fine: al più presto a nascita avvenuta, fino alla fine del mese del 20° compleanno.

Per l’assicurazione malattie vale l’art. 27 LAMal: in caso di infermità congenite non coperte dall’AI, l’assicurazione di base assume i costi delle stesse prestazioni previste in caso di malattia. Le cure dentarie in caso di determinate infermità congenite le assume secondo l’art. 19a OPre. L’ordine delle assicurazioni per la cura medica figura all’art. 64 cpv. 2 LPGA: l’AI precede l’assicurazione malattie.

Esempio: trattamento fino a 20 anni, poi cassa malati

Mia nasce il 15.03.2026 con una malformazione congenita che figura nell’elenco dell’OIC-DFI. I suoi genitori la annunciano all’Ufficio AI.

Cosa significa per te

• Annunciare presto: annuncia tuo figlio all’Ufficio AI non appena c’è la diagnosi. Senza annuncio le fatture passano dalla cassa malati con partecipazione ai costi.
• Stipulare l’assicurazione di base: ogni neonato deve essere assicurato nell’assicurazione di base entro tre mesi dalla nascita; in tal caso la protezione vale retroattivamente dalla nascita (art. 3 cpv. 1 e art. 5 cpv. 1 LAMal), e la cassa deve accettarlo senza riserve. I premi li confronti nel calcolatore dei premi o nel calcolatore dei premi per bambini.
• Chiarire presto l’assicurazione complementare: prima del parto chiedi le condizioni di un’iscrizione prenatale. La panoramica delle casse la trovi alla voce Casse malati.
• Pianificare il passaggio a 20 anni: dal mese dopo il 20° compleanno valgono franchigia e aliquota percentuale. Rivaluta allora la scelta della franchigia.
• Verificare le cure dentarie: in caso di malposizioni dei mascellari l’AI decide in base ai valori di misura dell’elenco; maggiori dettagli alla voce ortodonzia.

Errori frequenti

• Informare solo la cassa malati. L’AI paga solo dopo l’annuncio e la decisione dell’Ufficio AI.
• Ritenere coperta ogni particolarità congenita. L’AI paga solo le infermità che figurano nell’elenco e adempiono i criteri dell’art. 13 LAI.
• Dimenticare il 20° compleanno. Dal mese successivo paga l’assicurazione di base, con partecipazione ai costi.
• Tralasciare l’assicurazione di base. Anche con copertura AI il bambino ha bisogno di un’assicurazione di base per tutti gli altri trattamenti.