Urgenza

Che cos’è un’urgenza?

Nell’assicurazione malattie un’urgenza è una situazione in cui un trattamento non può aspettare. La LAMal la descrive così: senza un trattamento immediato la persona assicurata rischia danni alla salute o la morte, oppure può mettere in pericolo la salute di altre persone. Decisiva è quindi l’urgenza, non la diagnosi e non il luogo in cui vieni curato.

Il termine è importante perché in caso d’urgenza decadono diverse limitazioni dell’assicurazione di base. Puoi recarti in qualsiasi ospedale, anche fuori del tuo Cantone. I modelli con scelta limitata come il modello del medico di famiglia o l’HMO prevedono nelle loro condizioni eccezioni per le urgenze. E persino in caso di sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni per debiti di premi la cassa paga il trattamento.

Per l’estero vale una descrizione propria: c’è un’urgenza se durante un soggiorno temporaneo all’estero hai bisogno di un trattamento e il rientro in Svizzera non è adeguato. Non è un’urgenza se ti rechi all’estero apposta per un trattamento.

Nel linguaggio corrente ogni visita al pronto soccorso è chiamata «urgenza». Se una situazione vale giuridicamente come urgenza può però fare una differenza per l’assunzione dei costi, per esempio in un modello con scelta limitata del medico.

Come funziona

Costi del trattamento. L’assicurazione di base assume i trattamenti d’urgenza come ogni altra prestazione. Paghi la franchigia e il 10 % di aliquota percentuale fino all’importo massimo annuo.

Scelta dell’ospedale. Di norma, per un ospedale fuori del tuo Cantone di domicilio, cassa e Cantone assumono al massimo la tariffa del tuo Cantone di domicilio. In caso d’urgenza questo limite non vale: cassa e Cantone di domicilio assumono pro quota la rimunerazione dell’ospedale che ti cura, e un’autorizzazione del Cantone di domicilio non serve.

Salvataggio e trasporto. Per i salvataggi in Svizzera l’assicurazione di base versa il 50 % dei costi, al massimo CHF 5'000 per anno civile. Per i trasporti di malati necessari dal punto di vista medico, per esempio da un ospedale all’altro, paga il 50 %, al massimo CHF 500 all’anno. Di più alla voce spese di trasporto.

Estero. L’assicurazione di base assume i trattamenti d’urgenza all’estero al massimo fino al doppio dell’importo che il trattamento costerebbe in Svizzera. Nell’UE e nell’AELS vale inoltre l’aiuto reciproco internazionale di prestazioni con la tessera europea d’assicurazione malattia. Ciò che va oltre lo copre solo un’assicurazione complementare o un’assicurazione viaggi.

Modelli. La LAMal consente modelli con scelta limitata dei fornitori di prestazioni (art. 41 cpv. 4 LAMal). Le regole per le urgenze figurano nelle condizioni del modello: se puoi andare direttamente in ospedale e come ed entro quale termine annunci l’urgenza in seguito.

Assicurati morosi. I Cantoni possono iscrivere in un elenco le persone che non pagano i loro premi nonostante l’esecuzione; la cassa sospende allora l’assunzione dei costi. Ne sono esclusi i trattamenti d’urgenza. Di più alla voce elenco degli assicurati morosi.

Base legale

L’art. 64a cpv. 7 LAMal descrive il trattamento d’urgenza: vi è urgenza medica quando un trattamento non può essere differito, perché la persona assicurata, in assenza di un trattamento immediato, rischia danni alla salute o la morte, oppure può mettere in pericolo la salute di altre persone. Secondo la stessa disposizione i trattamenti d’urgenza sono esclusi dalla sospensione delle prestazioni per gli assicurati morosi.

L’art. 41 cpv. 3 LAMal disciplina il trattamento, per motivi d’ordine medico, in un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio; salvo nei casi d’urgenza serve un’autorizzazione. Secondo l’art. 41 cpv. 3bis LAMal, in caso d’urgenza ci sono sempre motivi d’ordine medico.

L’art. 36 cpv. 2 OAMal descrive l’urgenza all’estero, l’art. 36 cpv. 4 OAMal limita l’assunzione dei costi al doppio dell’importo svizzero. L’art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal prevede contributi alle spese di trasporto e di salvataggio; l’art. 26 OPre stabilisce per i trasporti il 50 % fino a CHF 500 all’anno, l’art. 27 OPre per i salvataggi in Svizzera il 50 % fino a CHF 5'000 all’anno.

Esempio: intervento di salvataggio con fattura di CHF 1'200

Sofia, 41 anni, dopo un malore a casa viene portata in ospedale con l’ambulanza. Il servizio di salvataggio fattura CHF 1'200 (importo ipotetico). Secondo l’art. 27 OPre l’assicurazione di base riconosce il 50 %, cioè CHF 600. Su questo importo si applicano franchigia e aliquota percentuale. La tabella calcola con i valori legali.

Situazione	Parte non assicurata	A carico di franchigia e aliquota percentuale	Sofia paga
Franchigia CHF 300, già esaurita nell’anno	CHF 600	10 % di CHF 600 = CHF 60	CHF 660
Franchigia CHF 2'500, nell’anno non ha ancora pagato nulla	CHF 600	CHF 600 vanno a carico della franchigia	CHF 1'200

Cosa significa per te

1. In caso d’urgenza agisci prima di tutto. Chiama il servizio di salvataggio o vai al pronto soccorso più vicino. Le questioni assicurative vengono dopo.
2. Conoscere le condizioni del modello. Leggi nelle condizioni del tuo modello come annunciare un’urgenza. Chi dimentica l’annuncio rischia riduzioni secondo le condizioni della cassa.
3. Assicurare le spese di salvataggio. Verifica se la tua assicurazione complementare copre salvataggio e trasporto. Confronta casse e modelli nel calcolatore dei premi e nelle schede alla pagina Casse malati.
4. Prendere precauzioni prima dei viaggi. Nei Paesi con costi ospedalieri elevati il doppio della tariffa svizzera spesso non basta. Di più alla voce copertura all’estero.

Se vuoi cambiare modello perché hai spesso bisogno dei servizi d’urgenza, le scadenze le trovi alla pagina Cambiare cassa.

Errori frequenti

• Considerare un’urgenza ogni visita al pronto soccorso. Per le eccezioni nel modello conta l’urgenza in senso giuridico. Per i disturbi non urgenti vale la via normale tramite lo studio del medico di famiglia o Telmed.
• Credere che l’ambulanza sia gratuita. L’assicurazione di base paga solo la metà, al massimo CHF 5'000 all’anno.
• Contare su una copertura completa all’estero. L’assicurazione di base paga al massimo il doppio dei costi in Svizzera.
• Non inoltrare le fatture dell’urgenza. Conviene anche sotto la franchigia, affinché gli importi vengano computati.