Ospedalizzazione

Che cos’è un’ospedalizzazione?

Un’ospedalizzazione è una degenza in ospedale durante la quale resti la notte. In termini tecnici si parla di trattamento stazionario. La distinzione è disciplinata con precisione: è stazionaria una degenza per esame, cura e assistenza di almeno 24 ore oppure una degenza più breve durante la quale un letto è occupato per una notte. Anche il trasferimento in un altro ospedale e i decessi sono considerati stazionari.

Tutto il resto è ambulatoriale: un’operazione al mattino con rientro a casa la sera, un trattamento al pronto soccorso senza pernottamento, un esame nell’ambulatorio ospedaliero. La distinzione è importante perché le prestazioni stazionarie e ambulatoriali oggi sono finanziate e fatturate in modo diverso.

L’assicurazione di base paga un’ospedalizzazione se è necessaria dal punto di vista medico e avviene in un ospedale figurante in un elenco cantonale degli ospedali. È coperta la degenza nel reparto comune, cioè in una camera a più letti e con cura da parte dei medici di turno. Una camera singola o a due letti e la libera scelta del medico in ospedale sono assicurate solo tramite un’assicurazione complementare.

L’ospedalizzazione è un concetto dell’assicurazione di base, ma vale anche per gli infortuni se la copertura infortuni è a carico della tua cassa. Se sei assicurato tramite il datore di lavoro secondo la LAINF, in caso d’infortunio paga l’assicuratore contro gli infortuni.

Come funziona

Una degenza ospedaliera programmata si svolge di solito così:

1. Assegnazione: il tuo medico ti indirizza a un ospedale. In un modello del medico di famiglia o HMO il rinvio deve passare dal servizio convenuto.
2. Garanzia di assunzione dei costi: l’ospedale chiarisce con la tua cassa se assume i costi. In caso d’urgenza ciò avviene in un secondo tempo.
3. Degenza: l’ospedale fattura con un importo forfettario per caso. Per la medicina somatica acuta è la struttura tariffale SwissDRG: ogni caso riceve, a seconda della diagnosi e del trattamento, un forfait, indipendentemente dal numero esatto di giorni.
4. Finanziamento: il forfait se lo dividono il tuo Cantone di domicilio e la tua cassa. Il Cantone ne sostiene almeno il 55 %, la cassa il resto.
5. Partecipazione ai costi: dalla cassa ricevi un conteggio con franchigia, aliquota percentuale e contributo ai costi di degenza ospedaliera.

Puoi scegliere liberamente l’ospedale tra tutti quelli figuranti nell’elenco del tuo Cantone di domicilio e del Cantone di ubicazione. Se senza motivo medico vai in un ospedale fuori Cantone, cassa e Cantone pagano al massimo la tariffa applicata in un ospedale figurante nell’elenco del tuo Cantone di domicilio. Se la tariffa lì è più alta, paghi tu la differenza, se nessuna assicurazione complementare la assume. Se c’è un motivo medico, per esempio un’urgenza o un trattamento non offerto nel tuo Cantone, cassa e Cantone assumono la tariffa intera; salvo in caso d’urgenza serve per questo un’autorizzazione del Cantone di domicilio.

Il contributo ai costi di degenza ammonta a CHF 15 al giorno e copre una parte dei costi del soggiorno. Il giorno di uscita e i giorni di congedo la cassa non li conta. I bambini fino a 18 anni, i giovani adulti fino a 25 anni in formazione e le donne in caso di maternità non lo pagano.

Base legale

Secondo l’art. 25 cpv. 2 lett. e della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), l’assicurazione di base assume la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune. L’art. 39 LAMal autorizza solo gli ospedali che corrispondono alla pianificazione cantonale e figurano in un elenco degli ospedali. L’art. 41 cpv. 1^bis LAMal ti dà la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell’elenco del Cantone di domicilio e del Cantone di ubicazione, ma limita la rimunerazione alla tariffa del Cantone di domicilio; i cpv. 3 e 3^bis disciplinano le eccezioni per motivi medici.

L’art. 49 cpv. 1 LAMal richiede per i trattamenti stazionari forfait riferiti alle prestazioni, di regola importi forfettari per caso basati su strutture uniformi per tutta la Svizzera. L’art. 49a LAMal ripartisce la rimunerazione tra Cantone e cassa; secondo il cpv. 2^ter la quota cantonale è almeno del 55 %. Cosa sia considerato stazionario lo definisce l’art. 3 dell’ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni (OCPre). Il contributo ai costi di degenza è disciplinato dall’art. 64 cpv. 5 LAMal, l’importo di CHF 15 al giorno e le esenzioni figurano nell’art. 104 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal).

Esempio: cinque notti in ospedale

Thomas, 45 anni, ha una franchigia di CHF 1'000 e nell’anno in corso non ha ancora avuto costi. Viene ricoverato un lunedì in un ospedale figurante nell’elenco del suo Cantone di domicilio e dimesso il sabato. Supponiamo che per questa degenza la cassa conteggi a suo carico CHF 6'000.

Franchigia e aliquota percentuale le paghi una sola volta per anno civile, indipendentemente da quante degenze ospedaliere o visite mediche hai.

Cosa significa per te

Prima di un intervento programmato chiarisci tre punti:

1. L’ospedale figura in un elenco degli ospedali del tuo Cantone di domicilio o del Cantone di ubicazione? Solo allora paga l’assicurazione di base.
2. La garanzia di assunzione dei costi è disponibile? Chiedi all’ospedale o alla cassa, soprattutto per un ospedale di un altro Cantone. Maggiori informazioni sotto Garanzia di assunzione dei costi.
3. Quale reparto vuoi? L’assicurazione di base paga il reparto comune. Se desideri il semiprivato o il privato, ti serve un’assicurazione complementare che esista già prima dell’intervento.

Per un anno costoso calcola il massimo: franchigia più CHF 700 di aliquota percentuale più CHF 15 per giorno d’ospedale. Se un intervento è prevedibile per l’anno prossimo, una franchigia più bassa può convenire; la comunicazione deve giungere alla cassa entro il 30 novembre (vedi Termini). Premi e franchigie li confronti nel calcolatore dei premi, i dati sulle casse li trovi sotto Casse malati.

Errori frequenti

• Confondere ambulatoriale e stazionario. Un’operazione di giorno senza pernottamento non è un’ospedalizzazione; per essa non è dovuto nemmeno il contributo ai costi di degenza.
• Andare in un ospedale fuori Cantone senza chiarimenti. Senza motivo medico l’assicurazione di base paga al massimo la tariffa del Cantone di domicilio.
• Aspettarsi il semiprivato. L’assicurazione di base copre solo il reparto comune.
• Ritenere il contributo ai costi di degenza un errore. Si aggiunge a franchigia e aliquota percentuale ed è previsto dalla legge.
• Dimenticare l’assicurazione contro gli infortuni. Dopo un infortunio paga l’assicuratore LAINF, se sei assicurato tramite il datore di lavoro. Annuncia l’infortunio lì.