SwissDRG

Che cos’è SwissDRG?

SwissDRG è la struttura tariffale uniforme per tutta la Svizzera con cui gli ospedali fatturano le cure stazionarie della somatica acuta, cioè le degenze dovute a una malattia fisica acuta, a un’operazione, a un parto o a un infortunio. La sigla sta per Swiss Diagnosis Related Groups, in italiano «gruppi di casi riferiti alla diagnosi». Nel linguaggio corrente si parla di importo forfettario per caso.

L’idea di base: non si fattura ogni singola prestazione, ma l’intero caso. Una degenza ospedaliera è attribuita, in base a diagnosi principale, diagnosi secondarie, trattamenti, età e altre caratteristiche, a un solo gruppo di casi. Ogni gruppo di casi ha un peso dei costi che esprime l’onere medio rispetto a un caso medio. Un peso dei costi di 1,0 corrisponde a un caso di onere medio, 0,5 alla metà.

SwissDRG vale solo per le cure stazionarie. Una degenza è stazionaria se dura almeno 24 ore oppure se resti meno ma occupi un letto durante una notte; così la definisce l’art. 3 dell’Ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case per partorienti e delle case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre). Le cure ambulatoriali in ospedale o nello studio medico passano per altre tariffe. Anche psichiatria e riabilitazione hanno strutture proprie, TARPSY e ST Reha.

SwissDRG è stato introdotto con la revisione del finanziamento ospedaliero. La LAMal esigeva che gli importi forfettari riferiti alle prestazioni fossero introdotti al più tardi il 31.12.2011. Dal 01.01.2012 tutti gli ospedali in Svizzera fatturano i casi stazionari di somatica acuta tramite SwissDRG. Responsabile della gestione e dello sviluppo è la SwissDRG SA, istituita dai partner tariffali insieme ai Cantoni secondo l’art. 49 cpv. 2 LAMal. Le strutture e le loro modifiche le approva il Consiglio federale.

Come funziona

Dalla diagnosi al gruppo di casi

Dopo la dimissione l’ospedale codifica diagnosi e trattamenti secondo le classificazioni svizzere ufficiali. Un software, il grouper, attribuisce il caso a un DRG sulla base di questi codici. Ogni DRG porta un codice di lettere e cifre, per esempio G22D per un’appendicectomia, cioè l’asportazione dell’appendice, senza complicazioni particolari.

Peso dei costi per prezzo di base

L’importo per il caso è il prodotto di due cifre:

• Peso dei costi: figura nel catalogo degli importi forfettari della SwissDRG SA ed è uguale in tutta la Svizzera. Per il 2026 vale la versione di fatturazione SwissDRG 15.0.
• Prezzo di base (baserate): il prezzo per un caso con peso dei costi 1,0. Lo convengono ospedali e assicuratori in una convenzione tariffale; il governo cantonale lo approva. Per questo varia da ospedale a ospedale.

Limiti della durata di degenza

Ogni gruppo di casi ha una durata media di degenza e una durata limite inferiore e superiore. Se una paziente resta molto meno, il catalogo deduce una riduzione per ogni giorno mancante. Se resta più a lungo del limite superiore, l’ospedale riceve un supplemento per ogni giorno in più. Anche per i trasferimenti tra ospedali ci sono riduzioni. Così l’importo forfettario resta equo, senza che ogni prestazione sia fatturata singolarmente.

Chi paga

L’importo forfettario è ripartito tra due pagatori: il Cantone di domicilio ne assume almeno il 55 %, l’assicurazione di base il resto. Il Cantone fissa la sua quota ogni anno al più tardi nove mesi prima. La condizione è che l’ospedale figuri nell’elenco degli ospedali del tuo Cantone di domicilio o del Cantone di ubicazione. Maggiori informazioni sulla quota del Cantone alla voce quota cantonale.

Nell’assicurazione di base, per le cure stazionarie vale il sistema del terzo pagante: la cassa paga la sua quota direttamente all’ospedale. Sulla fattura l’ospedale deve indicare separatamente le quote del Cantone e dell’assicuratore. Tu ricevi una copia.

Base legale

• Art. 49 cpv. 1 LAMal: per le cure stazionarie, compresi degenza e assistenza, le parti contraenti convengono importi forfettari, di norma importi forfettari per caso. Sono riferiti alle prestazioni e basati su strutture uniformi per tutta la Svizzera.
• Art. 49 cpv. 2 LAMal: i partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione che elabora, sviluppa e gestisce le strutture. Le strutture le approva il Consiglio federale. Questa organizzazione è la SwissDRG SA.
• Art. 49 cpv. 3 LAMal: gli importi forfettari non possono comprendere costi per prestazioni economicamente di interesse generale, per esempio per la ricerca e l’insegnamento universitario.
• Art. 49 cpv. 5 LAMal: con l’importo forfettario sono saldate tutte le pretese dell’ospedale per le prestazioni secondo la LAMal.
• Art. 49a cpv. 1 e 2ter LAMal: Cantone e assicuratore assumono la remunerazione secondo le rispettive quote; la quota cantonale ammonta almeno al 55 % ed è fissata al più tardi nove mesi prima dell’inizio dell’anno civile.
• Art. 46 cpv. 4 LAMal: le convenzioni tariffali, quindi anche i prezzi di base, devono essere approvate dal governo cantonale o, se valgono per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale.
• Art. 104 OAMal: il contributo ai costi di degenza ospedaliera ammonta a CHF 15 al giorno, non per il giorno di dimissione. I bambini, i giovani adulti in formazione e le donne per le quali la partecipazione ai costi decade per maternità non lo pagano.

Esempio: operazione all’appendice secondo SwissDRG 15.0

Tim ha 27 anni ed è operato per un’appendicite, senza complicazioni. L’ospedale codifica il caso, il grouper lo attribuisce al DRG G22D «Appendicectomia». I valori provengono dal catalogo degli importi forfettari SwissDRG 15.0, versione di fatturazione 2026, parte ospedali acuti.

Tim non paga l’importo forfettario. Sostiene la sua partecipazione ai costi nell’assicurazione di base, cioè franchigia e aliquota percentuale fino all’importo massimo annuo, e il contributo ai costi di degenza ospedaliera di CHF 15 al giorno, escluso il giorno di dimissione. Per una degenza di tre notti con dimissione il quarto giorno sarebbero 3 × CHF 15 = CHF 45.

Cosa significa per te

Come paziente ti accorgi di SwissDRG soprattutto sulla copia della fattura. Lì figurano il DRG, le quote di Cantone e cassa e i giorni. Controlla la copia per individuare errori evidenti, per esempio date di ricovero e di dimissione sbagliate.

1. Interventi pianificabili: scegli un ospedale figurante nell’elenco del tuo Cantone di domicilio o del Cantone di ubicazione. Se l’ospedale si trova fuori dal tuo Cantone e il suo importo forfettario è più alto, Cantone e cassa assumono al massimo la tariffa di un ospedale figurante nell’elenco del tuo Cantone di domicilio; la differenza può restare a tuo carico se nessuna assicurazione complementare la copre.
2. Metti in conto la partecipazione ai costi: una degenza stazionaria porta quasi sempre a esaurire la franchigia. Se l’anno prossimo è previsto un intervento, verifica una franchigia più bassa con il calcolatore della franchigia.
3. Verifica l’assicurazione complementare: le assicurazioni per il reparto semiprivato o privato coprono prestazioni supplementari come la libera scelta del medico in ospedale. L’importo forfettario DRG dell’assicurazione di base non ne è toccato.
4. Tieni d’occhio i premi: i costi ospedalieri confluiscono nei premi tramite la quota della cassa. Nel calcolatore dei premi confronti i premi di tutte le casse, e le schede sotto Casse malati mostrano gli indicatori di ogni cassa.

Maggiori informazioni sullo svolgimento di una degenza ospedaliera le trovi alla voce ospedalizzazione.

Errori frequenti

• Considerare l’importo forfettario per caso il proprio importo da pagare. L’importo forfettario lo ripartiscono Cantone e cassa; tu paghi solo la tua partecipazione ai costi e il contributo ai costi di degenza ospedaliera.
• Credere che la copertura finisca dopo la durata media di degenza. I giorni necessari dal profilo medico restano assicurati; la durata limite disciplina solo la remunerazione tra ospedale e pagatori.
• Confondere gli interventi ambulatoriali con SwissDRG. Chi torna a casa lo stesso giorno senza occupare un letto per una notte è di regola fatturato in regime ambulatoriale, non tramite SwissDRG.
• Scegliere ospedali che non figurano in alcun elenco senza informarsi. Fuori dall’elenco degli ospedali l’assicurazione di base paga solo in misura limitata.
• Buttare via la copia della fattura. È il tuo giustificativo se hai domande sulla fatturazione.

Come elaboriamo i dati su casse e premi lo spieghiamo in Come calcoliamo.