Finanziamento delle cure

Che cos’è il finanziamento delle cure?

Il finanziamento delle cure è la regola secondo cui vengono ripartiti i costi delle cure di lunga durata. Vale per le cure a domicilio tramite lo Spitex o infermieri indipendenti, per le strutture diurne e notturne e per le cure in casa di cura. A differenza di un trattamento medico, la cassa malati non assume interamente i costi delle cure. Paga un contributo fisso, il cui importo è fissato in franchi dal Consiglio federale.

Tre enti si ripartiscono i costi delle cure: la cassa malati con il suo contributo, la persona curata con una quota limitata e il Cantone di domicilio con il finanziamento residuo. A seconda del Cantone questa parte è sostenuta interamente o in parte dai Comuni. Per questo si parla anche di «finanziamento residuo delle cure».

Importante è la distinzione: il finanziamento delle cure riguarda solo le prestazioni di cura, cioè valutazione e consigli, esami e cure, per esempio somministrare medicamenti o curare ferite, e cure di base come l’aiuto per lavarsi e vestirsi. Vitto, alloggio, assistenza ed economia domestica non ne fanno parte. Questi costi li paga la persona residente, se necessario con l’aiuto di prestazioni complementari.

Una regola particolare vale per le cure acute e transitorie dopo una degenza ospedaliera. Sono rimunerate da cassa e Cantone per al massimo due settimane secondo le regole del finanziamento ospedaliero, senza la quota limitata a carico del paziente prevista dal finanziamento delle cure; franchigia e aliquota percentuale si applicano però.

Come funziona

All’inizio c’è la valutazione del bisogno di cure. Un infermiere determina quali cure sono necessarie e quanto tempo richiedono. Le cure devono essere prescritte dal medico o, nei casi stabiliti dal Consiglio federale, fissate dall’infermiere stesso.

A domicilio e presso gli infermieri indipendenti la cassa malati paga contributi all’ora, graduati secondo il tipo di prestazione:

La fatturazione avviene in unità di 5 minuti, almeno 10 minuti. In casa di cura la cassa paga al giorno, con 12 livelli graduati secondo il bisogno di cure giornaliero: da CHF 9.60 fino a 20 minuti a CHF 115.20 per più di 220 minuti. Ogni livello comprende 20 minuti e aumenta il contributo di CHF 9.60.

Il contributo della cassa è una prestazione dell’assicurazione di base. Per questo valgono franchigia e aliquota percentuale come per le altre prestazioni. Inoltre il Cantone può addossarti una quota dei costi delle cure non coperti, al massimo il 20 % del contributo massimo per le cure fissato dalla Confederazione. Quanto ne chieda effettivamente lo decide ogni Cantone. Il resto dei costi delle cure lo assume l’ente pubblico. Competente è il Cantone in cui hai il domicilio; l’entrata in una casa di cura non cambia nulla.

Base legale

L’art. 25a cpv. 1 LAMal obbliga l’assicurazione di base a versare un contributo alle prestazioni di cura fornite, in base a un comprovato bisogno di cure, ambulatorialmente, in strutture diurne o notturne o in casa di cura. Secondo l’art. 25a cpv. 4 LAMal il Consiglio federale fissa i contributi in franchi, differenziandoli secondo il bisogno di cure. L’art. 25a cpv. 5 LAMal limita la quota della persona assicurata ai costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali al massimo al 20 % del contributo massimo per le cure e affida il finanziamento residuo ai Cantoni: competente è il Cantone di domicilio, per le cure ambulatoriali valgono le regole del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni, e il soggiorno in casa di cura non fonda una nuova competenza. Le cure acute e transitorie sono disciplinate dall’art. 25a cpv. 2 LAMal.

Gli importi figurano nell’art. 7a dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre): il cpv. 1 indica le aliquote orarie per lo Spitex e gli infermieri, il cpv. 2 la fatturazione in unità di 5 minuti, il cpv. 3 i 12 livelli giornalieri in casa di cura, il cpv. 4 le strutture diurne e notturne. Quali prestazioni sono considerate cure lo descrive l’art. 7 OPre. Per le persone residenti in casa di cura con prestazioni complementari l’art. 10 cpv. 2 LPC riconosce la tassa giornaliera come spesa.

Esempio: un mese in casa di cura

Ruth ha 86 anni e vive in casa di cura. La valutazione indica un bisogno di cure di 130 minuti al giorno; ciò corrisponde al livello da 121 a 140 minuti, con un contributo della cassa di CHF 67.20 al giorno. Ipotizziamo che la casa di cura indichi costi delle cure di CHF 150 al giorno e che il Cantone chieda la quota massima prevista dalla legge.

Calcolata sull’anno, la quota massima a carico per le cure in casa di cura ammonta a CHF 8'409.60 (365 giorni × CHF 23.04). Quanto sia effettivamente dipende dal Cantone.

Cosa significa per te?

Se in famiglia state pianificando un’entrata in casa di cura o un intervento dello Spitex, chiedete alla casa di cura o allo Spitex la classificazione del bisogno di cure e la ripartizione dei costi. La fattura dovrebbe indicare separatamente cure, alloggio e assistenza. Solo la parte relativa alle cure passa dal finanziamento delle cure.

L’importo della quota a carico e le regole del finanziamento residuo le stabilisce il tuo Cantone di domicilio; informazioni le dà il Comune o l’ufficio cantonale della sanità. Chiarite presto se entrano in considerazione le prestazioni complementari.

Per la cassa malati vale: i contributi per le cure sono uguali presso tutte le casse. Le differenze riguardano il premio. Proprio con costi di cura regolari conviene verificare franchigia e cassa: chi si aspetta costi elevati di solito se la cava meglio con la franchigia più bassa. Il confronto lo fai nel calcolatore dei premi, gli indicatori delle casse li trovi nelle schede delle casse malati. Per l’ultima fase della vita vedi anche Cure palliative.

Errori frequenti

• Equiparare i costi della casa di cura ai costi delle cure. Il finanziamento delle cure copre solo le cure. Vitto, alloggio e assistenza li paghi separatamente.
• Ritenere illimitata la quota a carico. La tua quota dei costi delle cure non coperti è limitata per legge al 20 % del contributo massimo della Confederazione, in casa di cura CHF 23.04 al giorno.
• Dimenticare la franchigia. Il contributo della cassa alle cure è una normale prestazione dell’assicurazione di base, con franchigia e aliquota percentuale.
• Rivolgersi al Cantone sbagliato. Per il finanziamento residuo è competente il Cantone di domicilio, anche se la casa di cura si trova in un altro Cantone.

Come calcoliamo importi ed esempi lo spieghiamo in Come calcoliamo.