La caisse-maladie paie-t-elle l’aide ménagère ?

Ce que paie l’assurance de base

L’assurance de base ne paie pas d’aide ménagère. Elle distingue strictement les soins du ménage. Les soins concernent ton corps et ta santé, le ménage ton logement et ton quotidien. Seuls les soins sont une prestation de l’assurance de base (art. 25a al. 1 LAMal).

L’art. 7 al. 2 OPAS énumère de manière exhaustive les soins concernés : évaluation, conseils et coordination, examens et traitements, par exemple les soins des plaies ou la préparation des médicaments, ainsi que les soins de base, par exemple l’aide pour les soins corporels, pour s’habiller et se déshabiller, pour manger et boire. Le ménage, la cuisine, la lessive, les courses ou la garde des enfants ne figurent pas dans la liste.

Les contributions valent pour les infirmières et infirmiers et pour les organisations de soins et d’aide à domicile, c’est-à-dire les soins à domicile (Spitex). La facturation se fait par unités de 5 minutes, au minimum 10 minutes (art. 7a al. 2 OPAS). Les coûts dépassant ces contributions sont pris en charge en partie par le canton de domicile ; au plus 20 % de la contribution maximale aux soins fixée par le Conseil fédéral peuvent être répercutés sur toi (art. 25a al. 5 LAMal). Le canton règle les détails.

Cette séparation vaut aussi après une naissance. En cas de maternité, l’assurance de base paie les visites à domicile de la sage-femme pendant le post-partum : dans les 56 jours suivant la naissance, jusqu’à 16 visites après une naissance prématurée, une naissance multiple, une césarienne ou pour le premier enfant, sinon jusqu’à 10 (art. 16 al. 1 let. c OPAS). Ces visites servent aux soins et à la surveillance de la mère et de l’enfant ainsi qu’aux conseils, pas à l’aide au ménage. Plus d’informations dans le guide Sage-femme.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour l’aide ménagère elle-même, seule une assurance complémentaire des soins ambulatoires facultative entre en ligne de compte. La loi n’oblige aucune assurance complémentaire à couvrir l’aide ménagère. Avant la conclusion, l’assureur doit t’informer de l’étendue et des limites de la couverture (art. 3 LCA). Règles fréquentes dans les CGA :

• un montant par jour ou par heure et un plafond par an ou par événement,
• une durée maximale, par exemple un certain nombre de jours après un séjour à l’hôpital ou après une naissance,
• une attestation médicale indiquant que tu ne peux pas tenir ton ménage toi-même,
• des prestataires reconnus : uniquement des organisations Spitex ou aussi des prestataires privés et des personnes de ton entourage,
• des délais d’attente, en particulier pour les prestations de maternité.

Nous développons une comparaison des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce sont les CGA et la réponse de ta caisse qui font foi.

Conditions

Les soins pris en charge par l’assurance de base et l’aide ménagère financée par d’autres voies sont soumis à des conditions différentes.

• Prescription médicale et évaluation des besoins : les prestations de soins de l’assurance de base reposent sur une évaluation des besoins et, pour les examens et les traitements, sur une prescription ou un mandat médical (art. 7 al. 1 et art. 8 OPAS). Cette prescription vaut au maximum neuf mois et doit ensuite être renouvelée.
• Fournisseurs de prestations reconnus : l’assurance de base paie les soins dispensés par des infirmières et infirmiers admis, des organisations Spitex et des établissements médico-sociaux (art. 7 al. 1 OPAS).
• Factures séparées : si le Spitex fournit des soins et de l’aide au ménage, il doit établir deux factures séparées, l’une pour les prestations de l’assurance de base et l’autre pour les autres prestations (art. 59 al. 2 OAMal). La facture pour le ménage est adressée à toi ou à ton assurance complémentaire.
• Participation aux coûts : les soins sont soumis à la franchise et à la quote-part de 10 % (art. 64 al. 2 LAMal), plus le cas échéant la participation cantonale du patient. Les visites de la sage-femme pendant le post-partum sont des prestations de maternité, pour lesquelles aucune participation aux coûts n’est perçue (art. 64 al. 7 LAMal).
• Assurance complémentaire : les justificatifs qu’elle exige pour l’aide ménagère figurent dans les CGA. Clarifie ce point avant l’intervention.
• Prestations complémentaires : qui perçoit une prestation complémentaire annuelle à l’AVS ou à l’AI se fait rembourser par le canton les frais dûment établis d’aide, de soins et d’assistance à domicile (art. 14 al. 1 let. b LPC). Le canton détermine quels frais sont remboursés (art. 14 al. 2 LPC). Pour les personnes seules vivant à domicile, le montant maximal cantonal pour ces frais de maladie et d’invalidité ne peut pas être inférieur à CHF 25 000 par an, pour les couples à CHF 50 000 (art. 14 al. 3 LPC).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, un tarif horaire supposé et une prestation contractuelle supposée. Ruth, 67 ans, vit seule et rentre chez elle après une opération du genou. Le Spitex passe pendant dix jours : chaque jour une heure de soins de base et deux heures d’aide au ménage. Nous supposons un tarif horaire de CHF 45 pour l’aide ménagère et une prestation de son assurance complémentaire de CHF 60 par jour (exemple de contrat). La contribution pour les soins de base est la valeur légale de l’art. 7a OPAS.

Comment procéder

1. Planifier à l’avance : avant une opération prévue ou avant la naissance, clarifie qui aide au ménage et qui paie.
2. Lire les CGA : vérifie dans ton assurance complémentaire si l’aide ménagère est incluse, à combien s’élève le montant par jour, pendant combien de temps elle paie et quels prestataires elle reconnaît.
3. Obtenir une attestation médicale : de nombreux contrats exigent une attestation indiquant que tu ne peux pas tenir ton ménage toi-même.
4. Faire séparer les factures : veille à ce que les soins et l’aide ménagère soient facturés séparément, et envoie chaque facture au bon destinataire.
5. Clarifier les prestations complémentaires : si tu perçois des PC, demande à l’office des PC de ton canton quels frais il rembourse.

Erreurs fréquentes

• Confondre Spitex et aide ménagère. Le Spitex propose les deux, l’assurance de base ne paie que les soins.
• Ne se renseigner qu’après l’opération. Clarifie la prestation et les justificatifs à l’avance ; sinon des attestations manquent ou le prestataire n’est pas reconnu.
• Conclure l’assurance complémentaire peu avant la naissance. Les délais d’attente pour les prestations de maternité peuvent exclure la contribution.
• Oublier les prestations complémentaires. Qui perçoit des PC a droit au remboursement des frais dûment établis d’aide à domicile dans le cadre des règles cantonales.

Pour en savoir plus sur les soins à domicile, consulte le guide Spitex, et pour d’autres prestations l’aperçu Que rembourse la caisse-maladie ?. Tu compares les primes de l’assurance de base avec le calculateur de primes, les chiffres clés figurent dans les fiches des caisses-maladie ; tu planifies un changement de caisse sous Changer de caisse.