La caisse-maladie paie-t-elle la sage-femme ?

Ce que paie l’assurance de base

Dans la loi sur l’assurance-maladie, la sage-femme est un fournisseur de prestations à part entière (art. 35 al. 2 let. d LAMal). Elle n’a pas besoin de prescription médicale et facture directement à l’assurance de base. Ses prestations font partie des prestations spécifiques de maternité au sens de l’art. 29 al. 2 LAMal. L’art. 16 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) énumère ce qu’elle peut facturer. Cela vaut de la même manière auprès de toutes les caisses.

Phase	Ce que paie l’assurance de base	Base légale
Grossesse normale	sept examens de contrôle, même entièrement par la sage-femme ; elle signale la nécessité d’un examen médical au premier trimestre	Art. 16 al. 1 let. a OPAS
Grossesse à risque	collaboration avec le médecin ; en cas de pathologie manifeste, sur prescription médicale	Art. 16 al. 1 let. a ch. 2 OPAS
Grossesse, autres prestations	prescrire des analyses de laboratoire, prescrire une échographie chez le médecin, cardiotocographie en cas de grossesse à risque	Art. 16 al. 1 let. b, al. 2 et 3 OPAS
Préparation	CHF 150 pour un cours de préparation à l’accouchement ou un entretien-conseil	Art. 14 OPAS
Accouchement	assistance à l’accouchement à domicile, en maison de naissance ou à l’hôpital	Art. 29 al. 2 let. b LAMal
Post-partum	jusqu’à 10 visites à domicile dans les 56 jours suivant la naissance ; jusqu’à 16 après une naissance prématurée ou multiple, pour une primipare et après une césarienne	Art. 16 al. 1 let. c ch. 1 OPAS
Post-partum, 10 premiers jours	en plus, au maximum cinq deuxièmes visites le même jour	Art. 16 al. 1 let. c ch. 2 OPAS
Allaitement	trois séances de conseils en allaitement	Art. 15 OPAS
Contrôle postnatal	un contrôle entre la 6e et la 10e semaine après la naissance	Art. 13 let. e, art. 16 al. 1 let. b OPAS
Après une fausse couche de la 13e à la 23e semaine révolue	au maximum 10 visites à domicile, davantage sur prescription médicale	Art. 16 al. 1 let. abis OPAS

L’assurance de base ne paie des visites à domicile supplémentaires dans les 56 jours ou des visites ultérieures que sur prescription médicale (art. 16 al. 1 let. c ch. 3 OPAS). Selon l’OFSP, ces visites prescrites sont également des prestations de maternité et sont exemptées de participation aux coûts.

Ni franchise ni quote-part

Sur les prestations spécifiques de maternité, la caisse ne peut prélever aucune participation aux coûts (art. 64 al. 7 let. a LAMal). Cela vaut quelle que soit ta franchise, même de CHF 2 500. De la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les prestations générales en cas de maladie sont en outre exemptées (art. 64 al. 7 let. b LAMal) ; le délai prend fin le 56e jour après la naissance à 24 heures (art. 105 al. 3 OAMal). Pendant cette période, tu ne paies pas non plus la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour (art. 104 al. 2 let. c OAMal).

Ce que paie l’assurance complémentaire

Pour tout ce qui va au-delà de l’art. 16 OPAS, il faut une assurance complémentaire facultative selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA). La loi n’y prescrit rien ; la caisse règle dans ses CGA si elle paie et combien. Points typiques dans les conditions :

• une contribution à la part d’un cours de préparation à l’accouchement qui dépasse CHF 150, ou à des cours qui ne sont pas dirigés par une sage-femme,
• l’aide ménagère après la naissance,
• des cours de rééducation postnatale ou d’autres cours après le post-partum,
• les prestations d’une assurance complémentaire d’hospitalisation, par exemple la division semi-privée ou privée lors de l’accouchement.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la franchise et la quote-part de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal) ; pour les prestations de la sage-femme, elles ne sont de toute façon pas dues. Lors de la conclusion, la caisse peut poser des questions de santé (art. 4 LCA). Qui ne cherche une assurance complémentaire qu’en cours de grossesse doit s’attendre à des réserves ou à un refus. Nous développons une comparaison des prestations des produits complémentaires sous Assurances complémentaires. Ce sont toujours les CGA et la réponse de ta caisse qui font foi.

Conditions

• Sage-femme admise : la sage-femme a besoin d’une autorisation cantonale de pratiquer, de deux ans d’activité pratique et doit remplir les exigences de qualité (art. 45 OAMal). Les organisations de sages-femmes ont besoin de leur propre admission (art. 45a OAMal). Demande aux sages-femmes indépendantes si elles facturent à l’assurance de base.
• Pas de prescription : pour les contrôles en cas de grossesse normale, l’assistance à l’accouchement, les visites post-partum dans les limites fixées et les conseils en allaitement, tu n’as pas besoin de prescription médicale.
• Prescription médicale pour davantage : au-delà de 10 ou 16 visites à domicile dans les 56 jours, et pour les visites ultérieures, l’assurance de base ne paie que sur prescription médicale.
• Modèle d’assurance : dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, les conditions du modèle déterminent quelles prestations sont autorisées sans premier contact. Clarifie ce point avec ta caisse avant le premier contrôle.
• Facturation : la sage-femme facture selon le tarif, selon le contrat directement à la caisse (tiers payant) ou par ton intermédiaire. Comme aucune participation aux coûts n’est due, tu es remboursée de l’intégralité du montant.
• Assurer l’enfant : tu dois assurer le nouveau-né dans les trois mois suivant la naissance ; la couverture s’applique alors rétroactivement dès la naissance (art. 3 al. 1 et art. 5 al. 1 LAMal).

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives et des prix supposés. Léa a 31 ans, attend son premier enfant et a une franchise de CHF 2 500. Elle fait faire ses contrôles en partie chez la sage-femme, en partie chez la gynécologue, suit un cours de préparation à l’accouchement donné par une sage-femme pour CHF 280 (supposé) et accouche à l’hôpital. Ensuite, la sage-femme vient 16 fois à domicile, et Léa prend trois séances de conseils en allaitement. À la 20e semaine de grossesse, elle consulte sa médecin de famille pour un refroidissement, CHF 150 (supposé). Les montants de l’assurance de base découlent des art. 14 à 16 OPAS et de l’art. 64 al. 7 LAMal.

Pour l’accouchement lui-même, tu n’as pas besoin d’assurance complémentaire tant que tu choisis la division commune d’un hôpital répertorié, une maison de naissance ou un accouchement à domicile. Pour en savoir plus sur les coûts liés à la naissance, consulte Naissance : ce que coûtent l’hôpital, la sage-femme et le post-partum. Tu compares la prime de ton enfant avec le calculateur de primes ou le calculateur de primes pour enfants.

Comment procéder

1. Chercher tôt une sage-femme : clarifie dès la grossesse qui te suivra à domicile pendant le post-partum, et demande si la sage-femme facture à l’assurance de base.
2. Vérifier les conditions du modèle : clarifie avec ta caisse si ton modèle d’assurance exige un premier contact pour les prestations de la sage-femme.
3. Choisir le cours : pour obtenir les CHF 150, le cours doit être dirigé par une sage-femme ou une organisation de sages-femmes. Détails sous La caisse-maladie paie-t-elle le cours de préparation à l’accouchement ?.
4. Affilier l’enfant : affilie l’enfant à une assurance de base dans les trois mois, idéalement déjà avant la naissance. Les étapes figurent dans Assurer son bébé.
5. Vérifier les factures : si une facture pour des prestations de maternité mentionne une franchise ou une quote-part, réclame auprès de la caisse.

Erreurs fréquentes

• Compter avec la franchise. Les prestations de la sage-femme dans le cadre de l’art. 16 OPAS sont exemptées de franchise et de quote-part, même avec une franchise de CHF 2 500.
• Trop de visites post-partum sans prescription. Au-delà de 10 ou 16 visites, il faut une prescription médicale, sinon tu paies toi-même.
• Réserver le cours auprès du mauvais prestataire. Les cours sans sage-femme ne donnent droit à aucune contribution de l’assurance de base.
• Chercher trop tard une assurance complémentaire. Pendant la grossesse, la caisse pose des questions de santé et peut émettre des réserves.
• Manquer le délai d’affiliation de l’enfant. Après trois mois, la couverture ne commence qu’avec l’affiliation, et un supplément de prime peut être perçu (art. 5 al. 2 LAMal).

Les conseils en allaitement sont expliqués en détail dans La caisse-maladie paie-t-elle les conseils en allaitement ?, le tire-lait sur cette page. Toutes les autres prestations se trouvent sous Que rembourse la caisse-maladie ?, les profils des caisses dans les fiches des caisses-maladie.