La caisse-maladie paie-t-elle le cours de préparation à la naissance ?

Ce que paie l’assurance de base

La préparation à la naissance fait partie des prestations spécifiques de maternité. L’art. 14 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) fixe une contribution forfaitaire : l’assurance de base paie CHF 150. Cela vaut de la même manière dans toutes les caisses, quels que soient le modèle et la franchise.

Offre	Qui la donne	Assurance de base
Cours de préparation à la naissance, individuel ou en groupe	sage-femme ou organisation de sages-femmes	CHF 150 (art. 14 let. a OPAS)
Entretien-conseil sur l’accouchement, le post-partum à domicile et la préparation à l’allaitement	sage-femme ou organisation de sages-femmes	CHF 150 (art. 14 let. b OPAS)
Cours chez une physiothérapeute, un professeur de yoga, dans un centre de fitness	autres prestataires	rien
Prix du cours supérieur à CHF 150	–	rien, le solde est à ta charge ou à celle d’une assurance complémentaire

L’OPAS parle d’une contribution, soit pour un cours, soit pour un entretien-conseil. Si une médecin effectue seule tous les contrôles, elle t’informe, selon l’art. 13 let. a OPAS, qu’un entretien-conseil avec une sage-femme au sens de l’art. 14 OPAS est utile au cours du deuxième trimestre.

Sans franchise ni quote-part

La caisse ne peut prélever aucune participation aux coûts sur les prestations spécifiques de maternité (art. 64 al. 7 LAMal) ; l’OFSP y inclut expressément la contribution à la préparation à la naissance. Tu reçois donc l’intégralité des CHF 150, même avec une franchise de CHF 2 500 et même si tu n’as encore envoyé aucune autre facture la même année.

Ce que paie l’assurance complémentaire

Ce que le cours coûte au-delà de CHF 150, ainsi que les cours d’autres prestataires, n’est payé, au mieux, que par une assurance complémentaire facultative régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). La loi n’y prescrit aucune contribution. La caisse règle dans ses conditions générales d’assurance (CGA) :

• si elle paie quelque chose pour la préparation à la naissance, et combien,
• si la contribution vaut par grossesse, par cours ou par année civile,
• quels prestataires elle reconnaît, par exemple aussi des physiothérapeutes ou des cours de yoga prénatal,
• si la contribution fait partie d’un ensemble de prestations de maternité ou de prévention.

L’assurance complémentaire ne peut pas prendre en charge la participation aux coûts de l’assurance de base (art. 64 al. 8 LAMal) ; pour la préparation à la naissance, il n’y en a de toute façon aucune. Lors de la conclusion, la caisse peut poser des questions de santé (art. 4 LCA). Si tu ne cherches une assurance complémentaire que pendant la grossesse, tu dois t’attendre à des réserves. Nous préparons une comparaison des prestations sous Assurances complémentaires. Ce qui fait toujours foi, ce sont les CGA et les renseignements de ta caisse.

Conditions

• Une sage-femme pour donner le cours : l’assurance de base ne paie que si une sage-femme admise selon l’art. 45 OAMal ou une organisation de sages-femmes admise donne le cours ou mène l’entretien (art. 14 et 16 OPAS). Avant de t’inscrire, demande si le cours peut être facturé à l’assurance de base.
• Individuel ou en groupe : les deux sont couverts. L’OPAS ne fixe pas de nombre de leçons.
• Pas de prescription : tu n’as besoin ni d’ordonnance ni de bon de délégation de ta médecin.
• Envoyer la facture : la responsable du cours t’établit une facture que tu envoies à l’assurance de base, ou elle facture directement à la caisse. La caisse te rembourse au maximum CHF 150.
• Autres prestataires : pour les cours sans sage-femme, l’assurance de base ne paie rien, même si le contenu est semblable.
• Modèle d’assurance : dans le modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed, les conditions du modèle déterminent ce qui est admis sans premier contact avec le médecin de famille, le centre HMO ou le service de télémédecine. En cas de doute, demande à ta caisse.

Exemple de calcul

Exemple avec des personnes fictives, un prix de cours supposé et un exemple de contrat. Sofia a 34 ans, attend son premier enfant et a une franchise de CHF 1 000. Elle suit un cours de groupe donné par une sage-femme, au prix supposé de CHF 320. Selon l’exemple de contrat, son assurance complémentaire paie CHF 100 pour la préparation à la naissance par grossesse. La contribution de l’assurance de base découle de l’art. 14 OPAS, l’exemption de la participation aux coûts de l’art. 64 al. 7 LAMal.

Autour de l’accouchement, d’autres frais t’attendent, que l’assurance de base paie le plus souvent intégralement. L’article Enceinte : quels frais la caisse-maladie prend en charge en donne un aperçu. Tu compares la prime de ton enfant dans le calculateur de primes pour enfants ou dans le calculateur de primes.

Comment procéder

1. Choisir un cours : cherche un cours donné par une sage-femme ou une organisation de sages-femmes. Renseigne-toi tôt sur les dates et le délai d’inscription.
2. Clarifier la facturation : demande à la responsable du cours si elle facture directement à la caisse ou si elle t’établit une facture.
3. Vérifier l’assurance complémentaire : lis dans tes CGA si elle paie quelque chose pour la préparation à la naissance, combien, et quels prestataires sont admis.
4. Envoyer la facture : envoie la facture à l’assurance de base ; la caisse examine ensuite une éventuelle assurance complémentaire.
5. Planifier l’après-accouchement : organise en même temps le suivi du post-partum avec la sage-femme et inscris ton enfant à temps, comme décrit dans Assurer son bébé.

Erreurs fréquentes

• S’attendre au remboursement du prix total du cours. L’assurance de base paie CHF 150, pas le prix affiché.
• Réserver un cours sans sage-femme. L’assurance de base ne paie alors rien.
• Croire que la franchise s’applique. Aucune franchise ni quote-part n’est prélevée sur les CHF 150 ; il n’y a donc aucune raison de garder la facture pour toi.
• Ne pas envoyer la facture. Même avec une franchise élevée, la caisse verse les CHF 150, mais seulement sur présentation de la facture.

L’article La caisse-maladie paie-t-elle les conseils en allaitement ? explique la suite après l’accouchement. Tu trouves d’autres prestations sous Que rembourse la caisse-maladie ?, et les profils des caisses dans les fiches des caisses-maladie.