Ospedale convenzionato

Che cos’è un ospedale convenzionato?

Un ospedale convenzionato è un ospedale o una casa per partorienti che adempie i requisiti professionali per l’assicurazione di base, ma non figura nell’elenco degli ospedali di un Cantone. Non ha un mandato di prestazioni del Cantone, ma può concludere con singoli assicuratori-malattie una convenzione sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione di base. Da qui il nome.

Per le cure stazionarie la LAMal divide gli ospedali in due gruppi. Gli ospedali figuranti nell’elenco fanno parte della pianificazione ospedaliera cantonale, ricevono un mandato di prestazioni e sono pagati congiuntamente da Cantone e cassa. Nell’ambito del loro mandato di prestazioni hanno un obbligo d’ammissione (art. 41a LAMal). Gli ospedali convenzionati sono al di fuori di questa pianificazione. L’assicurazione di base vi partecipa solo con la propria quota, il Cantone per nulla.

Per chi ha solo l’assicurazione di base senza assicurazione complementare, una degenza in un ospedale convenzionato è quindi cara: più della metà della fattura non è coperta. Con un’assicurazione complementare possono essere un’opzione, a seconda del contratto. Gli ospedali convenzionati non vanno confusi con gli ospedali figuranti nell’elenco al di fuori del tuo Cantone di domicilio: questi ricevono comunque una quota cantonale, limitata però alla tariffa del tuo Cantone di domicilio.

Come funziona

Perché un ospedale possa essere ospedale convenzionato, deve adempiere i requisiti di base per gli ospedali: sufficiente assistenza medica, il personale specializzato necessario, installazioni mediche appropriate e un’adeguata fornitura di medicamenti, nonché l’affiliazione alla cartella informatizzata del paziente. Gli mancano solo l’inserimento nella pianificazione cantonale e nell’elenco degli ospedali.

La cassa conclude con l’ospedale una convenzione tariffale. La remunerazione dell’assicurazione di base non può essere superiore alla quota che la cassa sosterrebbe in un ospedale figurante nell’elenco. Poiché ogni Cantone paga almeno il 55 %, si tratta al massimo del 45 % della remunerazione. La quota cantonale nell’ospedale convenzionato non esiste. La parte scoperta della fattura devi pagarla tu, se nessuna assicurazione complementare la assume.

La libera scelta dell’ospedale dell’assicurazione di base vale solo tra gli ospedali figuranti nell’elenco. Chi sceglie un ospedale convenzionato lo fa a proprio rischio finanziario.

Base legale

L’art. 49a cpv. 4 LAMal consente agli assicuratori di concludere con ospedali o case per partorienti che non figurano nell’elenco secondo l’art. 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli art. 38 e 39 cpv. 1 lett. a–c e f, convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione di base. Il secondo periodo limita la remunerazione: non può essere superiore alla quota delle remunerazioni di cui al cpv. 2, cioè alla quota che l’assicuratore sostiene in un ospedale figurante nell’elenco.

L’art. 39 cpv. 1 LAMal elenca le condizioni d’autorizzazione per gli ospedali: assistenza medica (lett. a), personale specializzato (lett. b), installazioni mediche e fornitura di medicamenti (lett. c), pianificazione cantonale (lett. d), elenco degli ospedali (lett. e) e affiliazione alla cartella informatizzata del paziente (lett. f). Agli ospedali convenzionati mancano le lett. d ed e. L’art. 41 cpv. 1bis LAMal limita la libera scelta dell’ospedale agli ospedali figuranti nell’elenco. Secondo l’UFSP il finanziamento uniforme dal 2028 non cambia nulla per gli ospedali convenzionati: la quota dell’assicurazione di base resta al 45 %, mentre per gli ospedali figuranti nell’elenco sale al 73,1 %.

Esempio: ospedale figurante nell’elenco o ospedale convenzionato

Petra ha 58 anni, vive nel Cantone di Zurigo e ha solo l’assicurazione di base. Per un’operazione pianificata confronta due cliniche. Ipotizziamo per entrambe una remunerazione di CHF 12'000; l’importo è un esempio di calcolo, la quota cantonale del 55 % è il valore del Cantone di Zurigo per il 2026.

Cosa significa per te

1. Verifica lo statuto dell’ospedale. Prima di un intervento pianificato chiarisci se l’ospedale figura nell’elenco degli ospedali del tuo Cantone di domicilio o del Cantone di ubicazione. I Cantoni pubblicano i loro elenchi, il Cantone di Zurigo per esempio sulla sua pagina dedicata al finanziamento ospedaliero.
2. Chiedi alla cassa. La tua cassa ha una convenzione con l’ospedale convenzionato? Senza convenzione l’assicurazione di base lì non paga nulla. I recapiti li trovi nelle schede alla voce casse malati.
3. Verifica l’assicurazione complementare. Leggi nelle condizioni della tua assicurazione complementare ospedaliera se e fino a quale importo gli ospedali convenzionati sono coperti. Chiedi una garanzia di assunzione dei costi.
4. Conosci le alternative. Tra gli ospedali figuranti nell’elenco hai la libera scelta dell’ospedale, anche in altri Cantoni, limitata alla tariffa del tuo Cantone di domicilio.

I premi dell’assicurazione di base li confronti nel calcolatore dei premi. Per domande sulle assicurazioni complementari puoi richiedere una consulenza.

Errori frequenti

• Equiparare clinica privata e ospedale convenzionato. Anche cliniche con un ente gestore privato possono figurare in un elenco degli ospedali; la LAMal esige che i Cantoni le includano adeguatamente nella pianificazione. Decisivo è l’elenco, non l’ente gestore.
• Contare su una copertura completa. L’assicurazione di base paga nell’ospedale convenzionato al massimo il 45 %, il Cantone nulla.
• Dare per scontata una convenzione della cassa. Non ogni cassa ha una convenzione con ogni ospedale convenzionato.
• Non chiedere prima all’assicurazione complementare. Senza garanzia di assunzione dei costi rischi di restare con una grossa parte della fattura a tuo carico.

Altri termini su ospedali e tariffe li trovi nel glossario.