Combien coûte vraiment la caisse-maladie ? Prime, franchise et quote-part

Combien coûte la caisse-maladie par mois ?

La prime, c’est ce qui figure sur la facture mensuelle. Chaque année, l’OFSP calcule la prime moyenne de l’ensemble des caisses, franchises et modèles. En 2026, elle s’élève à :

Source : OFSP, communiqué de presse du 23.09.2025 sur les primes 2026. L’OFSP publie les primes de l’année suivante fin septembre.

Ta propre prime peut s’en écarter fortement, car elle dépend de ton lieu de domicile, de ta caisse, de ta franchise et de ton modèle. Mais elle n’est que la partie fixe. Dès que tu consultes un médecin, achètes des médicaments ou dois aller à l’hôpital, la participation aux coûts s’y ajoute. La réponse honnête à la question « Combien coûte la caisse-maladie ? » est donc : la prime plus ce que tu assumes toi-même.

Les trois éléments de la participation aux coûts

1. Franchise. La franchise est le montant que tu paies d’abord toi-même chaque année civile. La franchise ordinaire des adultes s’élève à CHF 300 (art. 103 al. 1 OAMal). Tu peux aussi choisir CHF 500, 1 000, 1 500, 2 000 ou 2 500 ; pour les enfants, les franchises vont de CHF 0 à CHF 600 (art. 93 al. 1 OAMal). Plus la franchise est élevée, plus la prime est basse.

2. Quote-part. Sur les frais qui dépassent la franchise, tu paies 10 % (art. 64 al. 2 LAMal). La quote-part est plafonnée chaque année : le montant maximal annuel de la quote-part est de CHF 700 pour les adultes et de CHF 350 pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMal). Pour les médicaments dont le prix dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le moins cher des médicaments ayant le même principe actif, la quote-part s’élève à 40 % (art. 38a al. 1 OPAS).

3. Contribution aux frais de séjour hospitalier. Pour chaque jour passé à l’hôpital, les adultes paient CHF 15, mais pas pour le jour de sortie (art. 104 OAMal). Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes en cas de maternité ne paient pas de contribution aux frais de séjour hospitalier. Elle s’ajoute au montant maximal de la quote-part.

C’est la date du traitement qui compte, pas celle de la facture (art. 103 al. 3 OAMal). Un traitement en décembre est donc imputé sur la franchise de l’année écoulée, même si la facture arrive en janvier.

S’y ajoutent, le cas échéant, les contributions aux frais de séjour hospitalier et les prestations que l’assurance de base ne paie pas.

Étape par étape : calculer ton coût total

1. Déterminer ta prime annuelle. Prime mensuelle multipliée par douze. Le calculateur de primes affiche les primes de toutes les caisses de ta commune.
2. Estimer tes frais attendus. Prends la somme des factures de médecin, de médicaments et de thérapies de l’année précédente. Les décomptes de prestations de ta caisse les énumèrent.
3. Déduire la franchise. Jusqu’à concurrence de la franchise, tu paies tout toi-même.
4. Calculer la quote-part. 10 % des frais qui dépassent la franchise, au maximum CHF 700.
5. Ajouter les jours d’hôpital. CHF 15 par jour, sauf le jour de sortie, si un séjour est prévu.
6. Compléter avec les frais non couverts. Par exemple le dentiste, les lunettes au-delà de la contribution légale ou les primes d’une assurance complémentaire.

Coût total 2026 selon trois scénarios

Le calcul suivant se fonde sur la prime médiane des 128 offres d’une commune. Primes 2026, commune de Zurich (région 1), adultes nés en 1990, accidents inclus ; source OFSP. Avec une franchise de CHF 300, la médiane s’élève à CHF 580.00 par mois (CHF 6 960.00 par an), avec une franchise de CHF 2 500 à CHF 453.90 (CHF 5 446.80 par an). Les frais sont des sommes annuelles supposées de toutes les factures, sans séjour hospitalier.

Rapporté au mois, cela signifie que, dans cet exemple, la caisse-maladie coûte entre CHF 580.00 et CHF 663.33 avec une franchise de CHF 300, et entre CHF 453.90 et CHF 720.57 avec une franchise de CHF 2 500. Avec la franchise élevée, l’écart entre une année en bonne santé et une année coûteuse est donc plus de deux fois plus grand.

Les primes des deux franchises diffèrent de CHF 1 513.20 par an. Avec des frais de CHF 1 981.33, tu paies autant avec les deux franchises. En dessous, la franchise de CHF 2 500 est plus avantageuse, au-dessus celle de CHF 300. Le calculateur de franchise calcule ce seuil de rentabilité pour ta commune et ton âge. L’article Choisir sa franchise explique comment trouver l’échelon qui te convient.

Exemple de calcul : une année avec un séjour à l’hôpital

Exemple avec des personnes fictives. Martin a 36 ans, habite à Zurich et a une franchise de CHF 2 500 avec une prime de CHF 453.90 par mois, la médiane du tableau ci-dessus. En mars, il passe cinq nuits à l’hôpital, soit six jours civils, jour de sortie compris.

Avec une franchise de CHF 300, Martin aurait payé la même année CHF 6 960.00 de primes, CHF 1 000 de participation aux coûts et CHF 75 de contribution aux frais de séjour hospitalier, soit CHF 8 035.00 au total. Lors d’une année sans consultation, il paie en revanche CHF 1 513.20 de moins avec la franchise élevée. La variante la plus avantageuse sur plusieurs années dépend de la fréquence de telles années ; cet exemple n’est pas une recommandation pour ta situation.

Ce qui modifie le calcul

• Modèle : les modèles du médecin de famille, HMO et Telmed réduisent la prime, à participation aux coûts égale. À Zurich, la médiane de ces tarifs se situait en 2026, avec une franchise de CHF 300, entre CHF 565.80 et CHF 575.00 par mois, contre CHF 639.80 dans le modèle standard. L’article Modèle Telmed explique comment cela fonctionne ; l’outil Trouver mon modèle t’aide à déterminer le modèle qui te convient.
• Caisse : à Zurich, avec une franchise de CHF 300, l’écart entre l’offre la moins chère et la plus chère atteignait CHF 206.30 par mois (CHF 517.70 et CHF 724.00), pour les mêmes prestations légales.
• Enfants : les enfants n’ont pas de franchise ordinaire, paient au maximum CHF 350 de quote-part et aucune contribution aux frais de séjour hospitalier. Plusieurs enfants d’une même famille assurés auprès de la même caisse paient ensemble au maximum la participation aux coûts d’un adulte (art. 64 al. 4 LAMal).
• Grossesse : de la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement, aucune participation aux coûts n’est prélevée (art. 64 al. 7 LAMal).
• Changement de caisse en cours d’année : la nouvelle caisse prend en compte la franchise et la quote-part déjà payées (art. 103 al. 4 OAMal).
• Prestations hors assurance de base : l’assurance de base ne paie les soins dentaires que dans les cas prévus à l’art. 31 LAMal. Tu assumes entièrement ces factures toi-même ou par une assurance complémentaire, dont la prime fait elle aussi partie du coût total ; ce sont alors les conditions générales d’assurance (CGA) qui font foi.
• Réduction des primes : si ton revenu est modeste, le canton réduit ta prime. La page Réduction des primes montre si tu y as droit.

Erreurs fréquentes

• Ne comparer que la prime. Si tu augmentes ta franchise, ta prime baisse, mais lors d’une année coûteuse tu assumes jusqu’à CHF 2 200 de plus toi-même.
• Oublier la quote-part. Après la franchise, tu continues de payer 10 % jusqu’à atteindre CHF 700.
• Négliger la contribution aux frais de séjour hospitalier. CHF 15 par jour s’ajoutent au montant maximal.
• Se fier à la date de la facture plutôt qu’à celle du traitement. La franchise dépend de la date du traitement.
• Prévoir une réserve trop juste. Avec une franchise élevée, la même année peut cumuler les primes et jusqu’à CHF 3 200 de participation aux coûts.

L’article Déduire les primes des impôts explique ce que tu peux déduire fiscalement des primes et des frais payés toi-même. L’article du même nom indique si le paiement annuel de la prime vaut la peine. Tu trouves d’autres leviers d’économie dans la rubrique Économiser, et tous les assureurs dans les fiches des caisses-maladie. Nous expliquons comment nous évaluons les primes sous Notre méthode de calcul.